三亚市卫生健康委员会三亚市妇女联合会关于印发三亚市2021年妇女常见病及“两癌”检查项目实施方案的通知

各区卫健委、妇联,育才生态区科教卫健局,市妇幼保健院:

根据《海南省2020年妇女常见病及“两癌”检查项目实施方案》要求,为做好我市2021年妇女常见病及宫颈癌、乳腺癌筛查工作,制定了《三亚市2021年妇女常见病及“两癌”检查项目实施方案》,现印发给你们,请认真贯彻执行。

三亚市卫生健康委员会三亚市妇女联合会

2021年5月11日

(此件主动公开)

三亚市2021年妇女常见病及“两癌”检查项目工作实施方案

为进一步提升我市妇女常见病、宫颈癌和乳腺癌(以下简称“两癌”)的防治水平,增强妇女健康意识,建立保障妇女健康的长效机制,根据《海南省卫生健康委员会关于做好2021年省级妇幼健康项目工作的通知》要求,结合我市工作实际,制定本方案。

一、项目目标

(一)项目覆盖全市适龄妇女(含流动人口),并且要结合健康扶贫工作,对城乡适龄妇女以三年为一周期做到应查尽查,对确诊为癌前病变及癌症的贫困患者进行救助。2021年计划为:为20000名20-64岁妇女提供常见病及宫颈癌和乳腺癌检查,其中35以上岁妇女比例不低于50%。本项目列为三亚市健康扶贫重点工作,是实现《三亚市妇女发展规划》目标的举措之一。

(二)全市妇女常见病定期普查率要求达到80%以上;宫颈癌早诊率达到90%以上,乳腺癌早诊率达到60%以上。

(三)进一步提高医疗保健人员的技术水平和服务质量,承担妇女常见病及“两癌”检查人员培训覆盖率达到100%。

(四)逐步提高妇女的保健意识,妇女常见病及“两癌”防治知识知晓率达到90%以上。

二、项目内容

(一)常见病及宫颈癌检查

1.妇科检查:对接受检查的妇女进行妇科检查,包括盆腔检查及阴道分泌物湿片显微镜检查/革兰染色检查。

2.乳腺手诊:对接受检查的妇女进行乳腺视诊和触诊。

3.HPV高危亚型检测:对接受检查的妇女进行HPV高危亚型检测,包括取材、保存、实验室检测及报告。HPV试剂所采用的技术平台及其产品至少包含世界卫生组织明确确认的13种以上的高危型别,包括:HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等亚型,确保检测质量。

4.宫颈液基细胞学检查(TCT检查):对HPV检测的同时进行TCT检查。包括取材、制片、染色以及采用TBS分类的描述性报告对宫颈细胞进行评价。

5.阴道镜检查:一是对HPV高危亚型检测结果为阳性合并宫颈细胞学检查结果为“未明确意义的不典型鳞状上皮细胞”(以下简称“ASC-US”)及以上的进行阴道镜检查。二是对HPV检查结果为16型和18型阳性的及肉眼检查异常的直接进行阴

道镜检查。三是对TCT检查结果异常/可疑的可直接进行阴道镜检查。

6.组织病理学检查:对阴道镜检查结果可疑或异常者进行组织病理学检查。

(二)乳腺癌检查

1.乳腺手诊及彩超检查:对接受检査的妇女进行乳腺手诊及彩超检查。乳腺彩超检查结果采用乳腺影像分级评估报告系统(以下简称BI-RADS分级评估报告系统)。

2.乳腺X线检查:对乳腺彩超检查BI-RADS分级0级和3级者,进行乳腺X线检查。乳腺X线检查结果采用BI-RADS分级评估报告系统。

3.组织病理学检查:对乳腺彩超检查BI-RADS分级4-5级、X线检查BⅠ-RADS分级4-5级应当直接进行组织病理检查(以下简称活检);对乳腺X线检查0级和3级者应当由副高以上专科医生综合评估后进行随访或活检或其他进一步检查。

(三)检查异常/可疑病例

1.宫颈癌检查异常/可疑病例。主要包括对HPV检测结果阳性者,宫颈细胞学检查TBS报告结果为ASC-US及以上者,肉眼观察异常/可疑者,阴道镜检查异常/可疑者以及病理学检查结果为宫颈高级别病变(CIN2和CIN3)及以上者。

2.乳腺癌检查项目异常/可疑病例。主要包括乳腺彩超检查BI-RADS分级0级、3级及以上者,临床乳腺检查异常/可疑者,乳腺X线检查BI-RADS分级0级、3级及以上者,以及病理学检查为不典型增生及小叶原位癌、导管原位癌、浸润性乳腺癌等恶性病变。

3.异常/可疑病例管理。初筛机构及进一步接诊机构应及时反馈异常/可疑病例,由市妇幼保健院或指定初筛机构负责对可疑或确诊患者进行为期一年的随访管理,包括督促患者转诊至指定机构接受检查、接受治疗情况等。

三、机构及人员要求

(一)组织动员机构

由各区妇联和卫健委会同村(居)委会组织辖区妇女人群的宣传发动工作,按照工作规范与初筛机构建立工作联系机制,预约群体检查时间,方便群众检查;协助检查机构做好检出可疑或阳性病例的召回和随访工作。

(二)检查机构

1.初筛机构:市妇幼保健院和部分有条件的基层卫生单位,承担妇科检查、乳腺手诊、HPV和液基细胞学检查的取材、乳腺超声等检查项目,民营医院经区卫健委确定具有筛查条件和能力的可参与初筛工作;负责对检查对象开展妇女常见病和“两癌”健康知识宣教;初筛单位与市妇幼保健院建立有关工作联动机制,对检出的可疑或阳性病例做好召回、转诊和随访工作;及时录入检查个案信息,初筛单位按月汇总并向市妇幼保健院反馈。

2.复查诊断机构:为便于对初筛可疑病人的管理,由市妇幼保健院负责对检出的“两癌”可疑病例做进一步复查诊断,使初筛阳性病例得到准确诊断和及时治疗,同时将诊断信息及时反馈初筛机构。复查确诊项目主要有宫颈细胞学复查、阴道镜检查、乳腺X线检查、乳腺组织病理检查。

承担项目的机构需免费为妇女提供相关检查服务,费用按规定由市项目资金支付。

(三)项目管理机构

市妇幼保健院为市级项目管理机构,负责拟制项目工作计划,开展业务技术指导、质量控制分析,具体实施健康教育、人员培训、检查评估、信息及经费管理等。

(四)人员培训

1.培训对象:为保证妇女常见病及“两癌”检查项目质量,应当对项目所有相关管理和专业技术人员进行培训。

2.培训方式:市级项目管理部门制订培训计划和统一培训教材,按照集中理论授课和临床技能操作相结合的原则,采取专家蹲点和临床进修等多种方式进行培训。针对项目执行情况需要,确定培训重点,加强培训。

3.管理培训内容:项目实施方案、管理制度和要求、财

务管理、项目监督、质量控制、信息收集和上报等。

4.技术培训内容:妇女常见病、宫颈癌、乳腺癌相关专业知识(流行病学、临床检查方法和规范、诊断标准及治疗等);HPV检测、宫颈细胞学检测(涂片及染色方法和要点、TBS分类报告方法);阴道镜、乳腺彩色超声、X线检查、组织病理检查等操作方法;注意事项、诊断标准及相关报告和信息登记表册填写及质控要求等。

四、项目执行时间

时间:2021年11月份前完成。

五、初筛的方式

初筛采取网上预约和任务分配两种方式进行。

六、妇女常见病及“两癌”检查流程

(一)人群选择

海棠区、吉阳区、天涯区、崖州区和育才管委会组织有关人员,登记辖区内符合检查条件的适龄妇女,进行任务安排,并动员其检查,签署知情同意书,组织安排受检对象持本人身份证或户口簿及知情同意书到指定的医疗卫生单位进行检查,承担检查工作的医疗卫生单位收回知情同意书存底,并负责做好相关资料的填报、收集和归档工作。网上预约初筛单位由市妇幼保健院承担,任务分配时留出部分任务数作为网上预约,网上预约的方法及流程详见附件7。

(二)常见病及宫颈癌检查流程及技术服务分工

1.参与项目检查的医疗卫生单位由市和各区卫健委根据工作实际确定。检查单位具体负责辖区内受检妇女乳房视诊及触诊、妇科盆腔检查、阴道/宫颈分泌物湿片显微镜检查/革兰染色检查、HPV取材及检测、液基细胞学检查的取材、保存及检测等,填写相关个案登记表和检查登记册,并将接受检查妇女的基本信息录入海南省妇幼健康服务管理信息系统。

2.为了便于对项目技术服务管理和确保技术服务质量,根据省项目方案精神并结合我市工作实际,由市妇幼保健院负责2021年度三亚市、五指山市、乐东县、陵水县、保亭县妇女宫颈癌筛查HPV检测、液基细胞学检查、阴道镜检查和乳腺X线及乳腺病理组织检查。

3.市妇幼保健院负责进行HPV检测及报告、液基细胞学检查及TBS分类报告,并将报告录入海南省妇幼健康服务管理信息系统。初筛单位负责将HPV及液基细胞学检查结果填写在个案登记表,同时填写检查结果反馈卡反馈给辖区内受检对象和妇联,如检查结果异常或可疑者则需从海南省妇幼健康服务管理信息系统打印转诊单,通知患者携带转诊单到市妇幼保健院进行阴道镜检查。

4.市妇幼保健院负责对HPV高危亚型检测结果为阳性合并宫颈细胞学检查结果为ASC-US及以上的、HPV检查结果为16型和18型阳性的及肉眼检查异常的、TCT检查结果异常/可疑的妇女进行阴道镜检查。对阴道镜检查有异常或可疑者进行组织病理学检查,阴道镜和病理检查的所有结果录入海南省妇幼健康服务管理信息系统,同时将检查结果填写入个案登记表。初筛单位负责将检查结果反馈给辖区内受检对象和妇联,并督促确诊患者做进一步治疗。

5.初筛单位负责对可疑或确诊患者进行为期一年的随访,将随访结果记录在宫颈癌检查异常/可疑病例随访登记册及个案登记表上,同时录入海南省妇幼健康服务管理信息系统。

(三)乳腺癌检查流程

1.为确保乳腺超声检查的技术质量,原则上由市妇幼保健院负责全市乳腺彩超检查;基层卫生单位如果具备乳腺超声检查的条件和资质,经省市级技术专家评估符合条件后,可以提供乳腺彩超检查服务,但要避免走过场和漏诊等情况的发生,保证检查的质量。如在上年度承担检查工作发现存在严重质量问题的基层卫生单位,原则上不给安排其承担下年度的检查项目服务。

2.提供乳腺彩超服务的单位负责对受检妇女进行乳腺彩超检查,并出《超声检查诊断报告书》,同时将报告录入海南省妇幼健康服务管理信息系统。初筛单位将受检者的基本信息及时录入海南省妇幼健康服务管理信息系统,同时填写个案登记表相关内容及检查结果反馈卡,并将检查有异常/可疑者则从海南省“两癌”信息系统打印转诊单,将检查结果反馈给辖区内受检对象和妇联,通知其携带转诊单到市妇幼保健院进行乳腺钼靶X线检查,对乳腺彩超检查BI-RADS分级为4-5级者直接进行组织病理检查。

3.市妇幼保健院负责对超声检查BI-RADS分级0级和3级者提供乳腺钼靶X线检查;对乳腺彩超检查BI-RADS分级4-5级者提供组织病理检查,并将检查结果进行登记及录入海南省妇幼健康服务管理信息系统;同时,将结果反馈至受检对象所在的初筛单位,使其完成个案登记表相关内容的填写。初筛单位负责将检查结果反馈给辖管内受检对象和妇联,并督促确诊患者行进一步的治疗。

4.初筛单位负责对可疑或确诊患者进行为期一年的随访,将随访结果记录在乳腺癌检查异常/可疑病例随访登记册及个案登记表上同时录入海南省妇幼健康服务管理信息系统。

七、工作要求

(一)强化组织领导

1.各有关部门要高度重视,把项目作为保障妇女健康、促进妇女全面发展的大事做实做细。

2.卫生健康行政部门负责确定检查机构及提供筛查医疗服务工作,抓好人员培训,提高项目质量。

3.妇联负责做好应检对象的摸底调查和登记造册工作,有计划、有组织地安排妇女持本人身份证到指定的医疗卫生单位进行检查。

4.卫健委和妇联共同协调财政部门落实好妇女常见病及“两癌”检查项目经费,开展项目绩效评价。

5.各区妇联要加强项目宣传发动和摸底调查工作,提高妇女常见病及“两癌”知晓率和项目参检率,广泛发动社会力量,协助做好“两癌”确诊患者救助工作。

(二)广泛宣传发动

各区卫健委(局)、妇联要采取群众喜闻乐见的形式,发挥传统媒体和新媒体的各自优势,深入乡村、社区、单位及家庭,广泛开展妇女常见病及“两癌”检查项目相关政策和妇女健康知识宣传,并为有需要的妇女提供咨询服务,扩大项目的社会影响力。

(三)确保服务质量

承担妇女常见病及“两癌”检查任务的各级各类医疗卫生单位,须经市区级卫健委确认后才能开展相关项目实施工作。医疗机构应具备相应的技术水平和设备设施。从事项目检查任务的医疗技术人员须具备相应执业医师及以上资质,并经项目培训合格后才可上岗。

(四)强化实验室管理

在市级主管部门的支持下,各区卫健委要加强对承担妇女常见病及“两癌”检查项目医疗机构的实验室管理。配备与承担相关检查任务相适应的检测设备和合格的检验人员,完善相关工作制度,规范检测操作流程和结果报告,严格实验室质量控制,保障工作顺畅运转。承担检测任务的实验室要及时向初筛部门反馈检测报告。

(五)加强随访管理

初筛机构负责对可疑及确诊患者进行为期一年的随访,将随访结果记录在“两癌”检查异常/可疑病例随访登记册及个案登记表上,并按要求及时上报项目信息;督促随访对象尽早接受进一步检查或治疗。市妇幼保健院统筹做好全市随访监督管理工作。

八、项目经费管理

(一)各区卫健委负责统计本区完成工作量数量,并报市妇幼保健院,经市卫健委、财政部门审核批准后,由财政部门将专项补助资金按工作量直接拨付给相应医疗卫生机构。

(二)项目资金专款专用,任何单位和个人不得以任何形式截留、挤占和挪用。对故意虚报有关数字和情况骗取专项补助资金,或截留、挤占、挪用专项补助资金的,要按照有关法律法规,除责令改正、追回有关财政资金外,还要按规定追究有关单位和人员责任。

九、信息收集和管理

(一)承担妇女常见病及“两癌”检查的医疗机构应妥善保存服务对象个人检查资料(阴性存档5年,阳性永久存档),及时录入检查信息,定期报送市妇幼保健院;市妇幼保健院负责辖区内妇女常见病和“两癌”数据的汇总分析,并将汇总数据及项目分析报告报送省妇幼保健院和上级卫健委行政部门。

(二)项目信息通过海南省妇幼健康服务管理信息系统及全国妇幼重大公共卫生服务项目信息直报二期系统报送,内容包括检查对象个案登记表、“两癌”检查项目季度统计表等。报送范围如下:

1.宫颈癌检查项目

(1)宫颈癌检查项目季度统计表。

(2)妇女宫颈癌检查项目个案登记表。

上报组织病理学检查结果为低级别病变(CIN1)、高级别病变(CIN2和CIN3)、原位腺癌(AIS)、微小浸润癌(鳞癌/腺癌)、浸润癌(鳞癌/腺癌)及其他恶性肿瘤的个案信息。

2.乳腺癌检查项目

(1)妇女乳腺癌检查项目季度统计表。

(2)妇女乳腺癌检查项目个案登记表。

上报组织病理检查结果为不典型增生及小叶原位癌、导管原位癌、浸润性乳腺癌等恶性病变及其他恶性肿瘤的个案信息。

(三)项目单位要有专人负责信息收集、整理,并按要求进行报送。市妇幼保健院要在规定时间内完成数据审核。项目单位的所有检查信息要及时录入,对检查异常的病例要加强随访,收集进一步检查、诊断结果及治疗结局的信息,失访率要求≤2%,并按照要求及时上报。

十、质量控制

市卫健委定期组织有关专家按照省项目管理方案及相关技术指南,定期对全市承担妇女常见病及“两癌”检查任务有关的医疗卫生单位进行质量控制。接受质控的机构应当包括所有初筛机构、接诊确诊机构。

质控内容:项目管理工作流程、各项检查操作流程及结果异常病例管理随访、信息上报的及时性、完整性和准确性等。对检查质量进行通报并提出改进措施。

十一、项目监督和评估

(一)市卫健委根据项目督导评估方案,结合我市实际情况,定期组织项目管理人员和技术专家组对项目的管理、资金运转、实施情况、质量控制及效果进行检查、督导和评估。

(二)项目领导小组定期组织检查,对项目实施情况进行督导和评估,建立例会制度,发现问题及时协调解决,保证此项工作顺利如期完成。

(三)建立健全项目绩效考核制度,完善考核评价体系和方法,明确工作职责、目标和任务,签订责任状。每年年终对项目工作执行情况进行考核,对不达标、不按时完成工作任务的单位与人员给以相应的处罚。

(四)检查过程中的资料采取分散和集中管理相结合的原则,每半年由市健委组织技术专家组检查项目单位的工作实施进度和资料收集整理情况并进行绩效评价。具体绩效评价指标如下:

1.任务完成率:实际筛查人数/应筛查人数;

2.患病率:在受检人群中检出宫颈癌及癌前病变比例;

3.阳性检出率:检出宫颈癌的病人占所有被检者的比例,包括生殖道感染检查阳性率、临床体检阳性率、阴道镜检查阳性率、组织病理学检查阳性率;

4.健康知识知晓率:在妇女中进行生殖系统健康知识调查,知晓合格者占调查总人数的比例。

(五)项目执行总结

年度项目结束后,由市妇幼保健院对项目执行情况进行评价,并形成书面材料。

附件1：三亚市妇女常见病及“两癌”检查项目工作领导小组

附件2：三亚市妇女常见病及“两癌”检查项目工作技术指导小组

附件3：2021年三亚市妇女常见病及两癌检查项目工作任务表

附件4：2021年三亚市妇女常见病及两癌检查项目经费使用表

附件5-1 ：三亚市妇女常见病及宫颈癌检查流程

附件5-2 ：三亚市妇女乳腺癌检查流程

附件5-3：三亚市宫颈癌检查异常可疑病例随访登记表 (2)

附件5-4：三亚市宫颈癌检查异常可疑病例随访登记表

附件5-5：三亚市乳腺癌检查异常可疑病例随访登记表

附件6：三亚市妇女常见病及宫颈癌、乳腺癌检查知情同意书

附件7：三亚市常住女性网上预约女性免费两癌筛查流程