关于印发《成都市推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案》的通知

成卫健发〔2023〕8号

四川天府新区财政金融局、社区治理和社事局，成都东部新区财政金融局、文化旅游体育局，成都高新区社治保障局，各区（市）县卫健局、财政局、人社局、医保局、中医药局：

现将《成都市推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案》印发你们，请认真组织实施。

成都市卫生健康委员会

成都市财政局

成都市人力资源和社会保障局

成都市医疗保障局

成都市中医管理局

2023年5月11日

成都市推进家庭医生签约服务

高质量发展实施方案 

为贯彻落实国家卫生健康委等六部门《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号）和四川省卫生健康委等部门《推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案》（川卫基卫函〔2022〕235号）精神，进一步推动我市家庭医生签约服务高质量发展，结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻新时代党的卫生与健康工作方针，坚持以人民健康为中心，聚焦高质量发展主题，围绕为群众提供全方位全周期健康服务的发展方向，稳步增加签约服务供给，进一步扩大签约服务覆盖面，持续提升签约服务质量，夯实基层卫生健康服务网底，增强群众获得感和满意度，为实现分级诊疗制度奠定坚实基础。

（二）主要目标

2025年底前，重点做好十类人群（高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、65岁以上老年人、计划生育特殊家庭成员）家庭医生签约服务，并在此基础上逐步拓展扩面，全人群和重点人群签约服务率每年提升1-3个百分点，逐年提高满意度。

到2025年，十类重点人群签约服务率达到80%，到2035年，全市签约服务率达到75%以上，其中重点人群签约服务率达到85%以上；满意度达到85%。

二、扩大签约服务供给

（一）扩大家庭医生队伍来源。家庭医生既可以个人为签约主体，也可组建团队提供签约服务。家庭医生团队以基层医疗卫生机构全科医生、（社区）护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）为基础，鼓励在医疗卫生机构执业的其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生、退休临床医师以及二、三级医院临床医师（含中医类别）加入家庭医生队伍，紧密型县域医共体牵头医院专科医师原则上应加入成员单位家庭医生团队，鼓励临床药师、健康管理师、心理咨询师、社会工作者等专业人员参与家庭医生签约，以基层医疗卫生机构为平台开展签约服务。支持社会力量开展签约服务。

（二）强化家庭医生培训体系。加强全科专业住院医师规范化培训、助理全科医生培训、全科转岗培训、订单定向免费医学生培养，推进乡村全科执业助理医师考试，积极扩充家庭医生队伍。建立常态化培训机制，定期开展家庭医生针对性和实用性培训指导，重点加强常见病、多发病、慢性病诊疗，危急重症识别以及临床思维、医患沟通、健康管理、心理咨询、康复治疗、护理技能、医学营养等重点领域的知识技能培训。

（三）拓展家庭医生签约方式

1．拓展签约渠道。各基层医疗卫生机构在全市统一模板基础上，可结合实际制定《家庭医生签约服务协议书》，推进线上线下相结合方式进行签约。

2．延长签约期限。实行弹性化签约，服务协议有效期可为1-3年，鼓励已续签2次以上的居民签订2-3年有效期的服务协议，逐步建立灵活、稳定、信任的签约服务关系。

3．拓宽签约对象。支持以家庭为单位签订服务协议，推进签约服务与社区医养结合融合，鼓励探索以党政机关、企事业单位、产业园区、商务楼宇等功能社区为服务对象进行签约，根据特定人群健康需求，提供有针对性的签约服务。

三、丰富签约服务内涵

（一）分级分类提供签约服务。基层医疗卫生机构和家庭医生（团队）与居民签订服务协议，为签约居民提供服务。根据服务内容和付费方式，签约服务包分为政府全额付费、个人固定付费和个人协议付费三种类型。政府全额付费签约服务包（A类服务包）服务内容以国家基本公共卫生服务项目为基础；个人固定付费签约服务包（B类服务包）由全市统一在A类服务包基础上，根据人群健康状况和医疗需求，增加针对性、延伸性的基本医疗服务，制订服务项目和签约服务收费标准；个人协议付费签约服务包（C类服务包）由基层医疗卫生机构在A类服务包基础上，根据签约居民个性化需求，提供服务内容“菜单”，由签约居民自主选择。鼓励基层医疗卫生机构根据服务能力和群众需求，进一步丰富完善签约服务内容，满足群众多样化的健康服务需求。

（二）加快推进合理用药保障。落实基本药物目录管理等政策，加强基层医疗卫生机构与二级以上医院用药目录衔接统一，进一步适应签约居民基本用药需求。按照长期处方管理有关规定，为符合条件的签约慢性病患者优先提供长期处方服务，长期处方的处方量一般在4周内，原则上最长不超过12周。到2025年底，全部镇卫生院和社区卫生服务中心均应提供长期处方服务。

（三）持续加强中医药服务。坚持中西医并重，加强基层医疗卫生机构中医科和中医馆建设，改善中医药服务环境。加强签约服务团队中医药人员配置，原则上每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生。推进将中医药适宜技术等纳入B类和C类服务包，鼓励有条件的医疗机构或个人发挥中医药等特色优势，探索创新特色鲜明、受居民欢迎、可复制性强的家庭医生服务包。鼓励家庭医生（团队）掌握和使用针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药技术方法，提供中医“治未病”服务，实现签约服务中西医协同。

（四）扎实推进基层首诊。推进基层医疗卫生机构预约就诊和智能分诊，引导和推进家庭医生直接接诊签约居民。家庭医生应通过日常诊疗服务全方位掌握签约居民及其家庭成员健康状况，加强与签约居民联系，引导签约居民逐步形成到基层首诊的就医选择。对签约居民可积极推广采用信用支付、诊间结算等方式，整合挂号、检查、检验、诊疗、取药等付费环节，实行一站式结算，减少排队等候次数和时间。

四、提升签约服务质量

（一）提升基本医疗服务能力。持续改善基层医疗卫生机构业务用房、基础设施和设备条件，营造良好的服务环境，增强服务舒适性，改善居民就医体验。以县域医疗卫生次中心建设、基层医疗卫生机构等级评审、基层临床特色科室建设等为抓手，强化基层医疗卫生机构基本医疗服务功能。到2025年底，创建50个县域医疗卫生次中心、100个市级基层临床特色科室，基层医疗卫生机构基本及以上标准达标率达95%。

（二）提高基本公共卫生和健康管理服务质量。积极提供预防保健等公共卫生服务，对签约居民落实基本公共卫生服务项目和其他公共卫生服务。提升家庭医生突发公共卫生事件处置能力，保障应急处置期间签约居民基本诊疗、用药等基本健康服务需求。建立家庭医生签约服务中心（健康小屋），对有需求的签约居民开展健康评估，分析主要健康风险与需求，加强慢性病预防指导和疾病风险早期筛查与干预，提供针对性健康教育和健康管理服务。

（三）完善优质医疗资源联动机制

1．加强双向转诊体系建设。在县级以上综合医院设置专职部门和人员，负责签约居民双向转诊工作。2025年底前，全市所有基层医疗卫生机构要与县级以上综合医院建立双向转诊制度，形成分工协作关系，重点畅通向下转诊通道，明确病人转诊标准和交接流程，确保医疗、康复和护理服务的同质化，为签约居民提供安全、有效、便捷、经济、有序的医疗卫生服务。

2．统筹优质医疗资源向基层开放。赋予基层医疗卫生机构家庭医生转诊权，城市医疗集团、县域医共体牵头医院应将一定比例的专家号源、预约设备检查等医疗资源交由家庭医生管理支配，并对预留资源进行动态跟踪、按需调整。探索优先就诊，可给予家庭医生部分预留床位，经家庭医生转诊的签约患者优先就诊、检查、住院，简化急危重症转诊流程。卫生健康行政部门加强指导，医联体、医共体牵头医疗机构根据实际情况制定操作办法。

五、优化签约服务模式

（一）医防融合，做实网格化服务。深入推进家庭医生团队融入“微网实格”，依托村（居）民委员会公共卫生委员会，积极建立常态长效“网格发现、家医报到、识别干预、及时转诊”的健康管理工作机制。支持“双向进入”，鼓励家庭医生加入社区网格，或微网格员进入家庭医生团队；支持基层医疗卫生机构在社区（村）设置固定随访服务点，定期开展随访、诊疗、宣教，动态掌握各类人群健康状况，以网格化服务模式持续深化医防融合，实现“早发现、早识别、早干预、早转诊”。鼓励各机构根据实际情况提供签约、随访、宣传、送药等服务，对行动不便、失能失智的老年人、残疾人等确有上门服务需求、愿意承担上门服务风险的人群，家庭医生可结合实际签订专门的上门服务协议，提供上门治疗、康复、护理、安宁疗护、健康指导和家庭病床等服务。

（二）全专结合，做细一站式服务。按照城市医疗集团、县域医共体建设的网格化布局，采取“包干分片”方式，促进二级及以上医疗机构优质医疗资源下沉，通过对口支援、科室共建、人才下沉、多点执业等多种途径，开展“1+1+N”组合式签约。推进专科联盟、远程医疗建设，发挥专科诊疗、疾病诊断等技术优势，为区域内家庭医生签约服务提供技术支撑。鼓励专科医生与基层全科医生定期开展联合诊疗，向签约居民开放优先预约渠道，为签约居民提供全专结合的一站式、连续性医疗服务。

（三）扩面延伸，做深主动型服务。以提供全人群全周期健康管理服务为目标，优化健康教育和健康管理服务模式，逐步扩面延伸至全人群。通过电话、微信、QQ、互联网平台、面对面等多渠道，主动为签约居民提供健康咨询服务，包括健康评估、健康指导、健康宣教、就诊指导、心理疏导等，密切签约双方关系，增加互信互动，发展长期稳定的服务关系。

（四）数字赋能，做优智慧型服务。推进“互联网+签约服务”，基于区域全民健康信息平台，结合智慧医疗工作，建立全市家庭医生信息化平台，积极推广应用智医辅助、人工智能等新技术，实现线上为居民提供签订协议、健康咨询、慢病随访、双向转诊等服务，提高家庭医生工作效率和质量，将信息系统记录的服务行为作为考核评价家庭医生服务履约的重要指标。加强区域健康信息互通共享，依托家庭医生信息化平台实现医疗机构诊疗系统、基本公共卫生系统等数据联通，推进居民电子健康档案向个人免费开放和务实应用，加强居民健康档案信息保密管理。

（五）严控质效，推进规范化服务。制定家庭医生签约服务规范化流程，促进签约流程标准化。逐步建立市、区、基层医疗卫生机构三级质控体系，对签约居民的电子健康档案进行核实和质控，确保电子健康档案真实、规范、有效。利用家庭医生信息化平台实现签约服务信息数据采集、统计分析和预警管理，动态分析结果及时反馈至家庭医生团队，确保服务质效。

六、完善支撑保障机制

（一）完善激励机制。签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。政府全额付费签约服务包协议范围内的服务项目由政府基本公共卫生服务经费支付。个人固定付费签约服务包的签约服务费用除基本公共卫生服务经费承担部分外，其余部分由医保基金、区（市）县财政专项资金和个人共同承担。个人协议付费签约服务包由签约居民按照协议规定付费。建立健全分配机制，签约服务收入全额返还基层机构，原则上将不低于70%的签约服务费用于参与家庭医生签约服务人员的薪酬分配；对签约服务完成质量好的基层医疗卫生机构可结合签约服务费收入情况，在绩效工资核定时予以倾斜；相关单位要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师适当倾斜；加入家庭医生团队的“微网格员”经考核后可参与团队薪酬分配。

（二）加强绩效考核。加强家庭医生签约服务绩效考核和监督力度，从服务数量、质量和满意度三个维度，将签约服务人数、重点人群占比、续签率、健康管理效果、服务质量以及签约居民满意度等作为评价指标，利用信息化手段和居民回访等方式，定期对基层医疗卫生机构和家庭医生开展考核评价，考核结果同经费拨付、绩效分配等挂钩。

（三）创新医保支付方式。加快推进城市医疗集团和紧密型医共体家庭医生签约服务按人头付费、医共体总额付费等支付方式改革。落实门诊共济保障改革，充分发挥家庭医生便民作用，提高老年人等特殊群体医疗卫生服务保障水平。统筹重点人群“两病”患者门诊统筹、一般诊疗费、门诊特殊疾病和“两病”用药保障政策，加强资金保障，在总额预算中单列家庭医生签约服务费，实行按签约人头结算，结余留用，超支合理分担。资金结余部分作为医疗服务性收入归医疗集团或医共体所有，用于医疗卫生事业发展。

（四）减少长期处方限制性政策。各区（市）县卫生健康行政部门和各级医疗机构不得以费用控制、药占比、绩效考核等为由限制家庭医生开具长期处方，长期处方产生的药品费用不纳入门诊次均费用、门诊药品次均费用考核。对家庭医生开具的符合规定的长期处方药品费用，区（市）县医保部门不对单张处方的数量、金额等作出限制，在编制区域医保总额预算管理时，应充分考虑长期处方因素。

（五）加强宣传引导。加强家庭医生签约服务宣传，扩大签约服务群众知晓率，引导更多居民利用签约服务。重点做好签约服务内涵内容宣传，合理引导居民预期。鼓励家庭医生（团队）评优争先，结合5·19 “世界家庭医生宣传日”活动，遴选一批优秀家庭医生团队进行通报表扬，多渠道开展宣传，以点带面，发挥正面示范引导作用。卫生健康系统内各类表彰和评优评先要向家庭医生团队适当倾斜，持续提高全社会对家庭医生等社区医务人员的认可度和信任度。

政策解读：http://cdwjw.chengdu.gov.cn/cdwjw/zcjd/2023-05/26/content_ebfd5f55929c4cb8a39aa2d0e2bda150.shtml