三明市医疗保障局关于印发2021年三明市医疗保障工作要点的通知

现将《2021年三明市医疗保障工作要点》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

三明市医疗保障局

2021年3月24日

（此件主动公开）

2021年三明市医疗保障工作要点

2021年是“十四五”规划的开局之年，也是建党100周年。全市医疗保障系统要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，贯彻全国、全省医保工作会议和省委尹力书记在明召开的医改座谈会精神，贯彻《进一步巩固提升三明医改二十二条措施》和省、市工作部署安排，坚定不移高举三明医改旗帜，坚持以人民健康为中心，牢牢把握医疗保障高质量发展主题，完善健康保障制度建设，提高健康保障服务能力，久久为功，推动三明医改做实做细做成，以优异成绩庆祝建党100周年。

一、强化党的全面领导

（一）强化政治建设。始终把政治建设放在首位，深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障的重要论述，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，不折不扣贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和党中央重大决策部署，以实际行动实际成效践行“两个维护”。

（二）强化队伍建设。以治理能力现代化为抓手，面对时代变革带来的新挑战、新问题，着力在增强分析研判能力、改革落实能力和管理服务能力等方面上下功夫，培育专业能力和专业精神，增强专业技能和专业水平，不断提升治理体系和治理能力现代化水平，锻造高素质医疗保障队伍。

（三）强化党建带动作用。牢牢把握新时代党的建设总要求，坚定不移加强党对医疗保障工作的领导，落实意识形态责任制，坚持以党建促融合，紧盯党建、业务“两张皮”问题，推动党建与业务工作、精神文明、工青妇等融合发展。深入开展“学党史、悟思想、办实事、开新局”和“再学习、再调研、再落实”活动，努力把医保系统建设成为让党放心、让人民满意的模范机关。

（四）真刀真枪落实整改。对巡察反馈的问题真整改、真落实，坚持“当下改”与“长久立”相结合，即“治已病”又“防未病”。坚持抓整改融入医保改革发展，坚持抓整改融入全面从严治党、融入班子队伍建设，坚决防止问题反弹回潮，推动全面从严治党向纵深发展。

（五）打造清正廉洁医保。认真贯彻落实十九届中央纪委五次全会和省纪委十届六次全会精神，巩固拓展作风建设成效。持之以恒整治形式主义、官僚主义，严格落实中央八项规定及其实施细则精神，构建亲清政商关系。强化权力运行制约和监督，深化运用监督执纪“四种形态”，加强对党员、干部全方位的管理监督，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，打造忠诚干净担当的医保队伍。

二、推进“三医”全联深动

（六）深化药品、耗材联合限价采购改革。持续挤压药品、耗材价格虚高水分，及时跟进国家和省级药品、耗材集中采购结果，动态调整药品、耗材价格。做强做实“三明联盟”，与联盟城市共享采购成果，发挥带量采购优势，切实减轻群众用药用耗负担。

（七）深化医保支付方式改革。充分发挥医保的基础、杠杆和引擎作用，深入总结分析医保打包支付政策成效，完善2021年度医保基金打包支付办法。除预留部分风险金以外，将医保基金打包支付给健康管护组织，部分结余资金用于健康管护费用。优化按病种付费（C-DRG）制度设计和管理措施，制定完善民营定点医疗机构医保支付及按病种付费方案。同时，建立完善考核评价体系，配合做好考核评价工作。

（八）深化医疗服务价格改革。进一步梳理规范医疗服务项目及价格，理顺医疗服务价格比价关系，补短板，增效益。提高药事服务费，促进药师服务质量提升，促进科学、合理、安全用药。调整部分基层医疗服务价格，提升基层医疗技术，促进分级诊疗建立，促进基层医疗机构持续健康发展。完善民营医院医保支付政策，理顺民营医疗机构医保支付结算标准。

（九）加强医改培训，持续推广三明经验。主动加强与上级和各省市医保部门的沟通汇报，积极承担全国医疗保障系统干部学习、教育、培训任务，吸引更多兄弟省市医保部门到三明培训考察，推进医改与产业发展相结合，确保资源用好、优势用足，让三明医改旗帜更加飘扬。

三、提升医保精细化管理水平

（十）健全因病致贫返贫预警机制和长效保障机制。按照“四个不摘”的精神和要求，在国家和省里新的政策出台前，继续执行原有医保扶贫政策，继续落实好“124”和“四办”医保扶贫工作机制，确保建档立卡贫困人口“脱贫不脱待遇”，防止出现“一刀切”和“政策悬崖”。按国家、省、市部署，及时跟进并对低保户、边缘户等困难群体的医疗救助政策进行修订，推进与乡村振兴高效衔接，防止出现因病致贫、因病返贫。

（十一）探索建立长期护理保险制度。先行在城镇职工医保中探索建立长期护理保险制度，从职工医保个人账户和统筹基金中，按比例划拨部分基金作为长期护理保险金，重点解决重度失能人员长期护理保障问题。待时机成熟后，逐步扩大到城乡居民医保。

（十二）提高城镇职工医保报销待遇。鉴于我市城镇职工转外就医报销比例较低，根据职工基本医疗保险基金运行和省级调剂金分配情况，我市职工医保异地就医报销比例提高10%—15%，释放医改红利，减轻参保患者医疗费用负担。

四、统筹推进新冠肺炎疫情防控工作

（十三）督促好药品供应保障。强化疫情相关治疗防控药品、新冠病毒监测试剂日常供应保障，督促配送企业合理上调库存、备足货源，配合做好应急物资储备中药品的采购工作，确保稳定供应及应急状态的需求。

（十四）对接好医保报销待遇。巩固落实“两个确保”，健全完善重大疫情医疗救治医保支付政策，确保患者不因费用问题影响就医，健全完善突发疫情医保基金预付机制，确保医疗机构先救治、后收费。加强成本分析核算，及时调整核酸检测及其他与疫情相关的医疗服务价格。

（十五）落实好疫苗接种费用。医保支付疫苗费用是应对特殊事件的特殊之举，体现了医保部门的责任担当。国家医保局和财政部已经下发新冠疫苗接种费用保障方案，省里也将细化落实医保和财政综合保障政策。待相关文件出台后，我们要第一时间跟进落实，加强与财政、卫健等部门的协调，做到特事特办、好事办好，发挥医保基金最大保障效应。

五、抓好基金运行稽查监管

（十六）加强定点医药机构治理。持续抓好日常稽核和集中专项整治，加大对分解住院或分解收费、挂床住院等督促检查和处罚力度，严厉打击“假病人、假病历、假票据”等“三假”欺诈骗保行为，开展“清零行动”，切实做到严查严管，对欺诈骗保行为“零容忍”，筑牢医保基金安全防线。

（十七）加强行政执法体系和制度建设。围绕新出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立医保基金常态化监管工作机制，积极开展医保行政执法业务学习、宣传和培训，提升行政执法能力，统筹协调全市医保行政执法力量，克服执法人员不足、执法经验缺乏等困难，实现医保领域行政执法新突破。

（十八）创新医保基金监管方式。充分利用联席会议制度，加强部门沟通、信息共享，形成工作合力，共同打击欺诈骗保违法违规行为。完善在线智能监控系统，建立健全线上、线下双线监管的长效工作机制，推动医保基金管理从事后监管转向事前预防、事中监控、事后查处的全过程监管。

（十九）强化医保领域信用管理。依法依规公开相关主体的医保信用信息，积极营造“守信光荣，失信可耻”的舆论氛围。

六、完善医疗保障经办服务

（二十）提高医保公共管理服务效能。推进医保公共服务标准化规范化，实施统一的医保政务服务事项和办事指南。全面实施“好差评”制度，弘扬“保障、高效、和谐、廉洁”的服务宗旨，建立健全行风建设长效机制。

（二十一）加强医保政策宣传。完善和执行好政府信息公开制度，做细做实政务新媒体宣传工作，进一步提高宣传与服务工作质效。定期不定期开展多层次、多样化的医改医保政策宣传，推动医改政策、医保政策进基层、进农村、进校园、进社区。

（二十二）加强平安医保建设。做好群众来信来访办理和风险防控等工作，依法办理医保案件，积极稳妥化解医保领域矛盾纠纷，维护社会安定稳定。

（二十三）加快推进医保信息化建设。做好国家15项医疗保障信息业务编码标准贯彻执行，继续推进医保耗材编码结算、医保电子凭证、健康码“多码融合”推广等工作。加快推进职工医疗互助住院补助与医疗保险费用报销同步“一站式”结算，让数据多跑路，让群众少跑腿，打造实现“智慧医保”。推动服务流程再造，提高服务智能化、精准化、便利化水平，为群众提供更加便捷、更加智能、更加贴心的服务保障。