关于印发《芜湖市医疗保障定点医疗机构信用等级评价实施细则（试行）》等四项制度的通知

各县市区医保局，经开区人社局，三山经开区医疗卫生局，局机关各科室（中心），各定点医药机构：

为加强医保社会信用体系建设，现制定《芜湖市医疗保障定点医疗机构信用等级评价实施细则（试行）》、《芜湖市医疗保障定点零售药店信用等级评价实施细则（试行）》、《芜湖市医疗保障医保医师信用等级评价管理办法（试行）》、《芜湖市医保基金监管信用修复管理办法（试行）》共四项制度，印发给你们，请遵照执行。

 

 

                           芜湖市医疗保障局

                            2022年4月27日

芜湖市医疗保障定点医疗机构信用等级
评价实施细则（试行）

 

第一章总则

第一条 为推进我市医保基金监管信用体系建设工作，提升医保基金监管能力和水平，促进医保事业健康、可持续发展，营造诚实、自律、守信、互信的信用环境，根据《芜湖市医疗保障信用管理办法（试行)》，制定本实施细则。

第二条 本实施细则适用于本市行政区域内基本医疗保障定点医疗机构。

第三条 定点医疗机构信用评价包括定点医疗机构是否按照有关法律、政策规定和服务协议约定，履行自身权利及义务，诚信规范经营，维护医保基金安全等。

 

第二章信用评价

第四条 定点医疗机构信用评价实行积分制管理，医疗保障部门依据信用事件的性质、情节及涉及金额等因素科学赋分，详见附件。

第五条 定点医疗机构信用评价实行百分制。根据医疗机构自身特点、医保基金监管重点、对医保基金的影响力等因素确定每项指标的赋分标准、详见附件。

第六条 根据信用积分确定等级，信用等级统一划分为A、B、C、D三等四级。其中总分值在90分（含）以上的，评定为A级，表示信用很好；分值为80（含）-90分（不含）的，评定为B级，表示信用好；分值为70（含）-80分（不含）的，评定为C级，表示信用一般；分值为70分（不含）以下的，评定为D级，表示信用差。

第七条 定点医疗机构信用等级以周期年度为评价周期，通过安徽省医疗保障信息平台信用评价管理子系统进行动态维护，期末分数重置后进入下一周期。定点医疗机构的信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新参与评分。

第八条 医疗保障部门对定点医疗机构的评价结果进行公示，公示期为5个工作日。定点医疗机构对评价结果有异议的应在公示期内提出书面申诉，说明理由并提供相关证明材料。医疗保障部门应按规定对申诉进行调查核实，并于15个工作日内给予回复。

 

第三章信用奖惩

第九条 各级医疗保障部门根据评价信用等级情况，按照本章规定对不同信用等级的定点医疗机构进行管理。

第十条对评为A级的定点医疗机构按下列规定进行管理：

（一） 如需预付对定点医疗机构当月预付基准数提高5%预付基金；

（二） 降低日常检查频次，除根据投诉举报、大数据筛查、专项检查部署进行监督检查外，不另行对其开展检查；

（三） 通过各级医疗保障官方网站及其他媒体向社会宣传守信定点医疗机构；

（四） 其他鼓励性措施。

第十一条对评为B级的定点医疗机构按下列规定进行管理：

（一） 如需预付对定点医疗机构当月预付基准数预付基金；

（二）采取日常检查和专项检查相结合的方式开展监督检查。

第十二条对评为C级的定点医疗机构按下列规定进行管理：

（一）如需预付对定点医疗机构当月预付基准数的基础上下浮5%预付基金；

（二） 采取日常检查、定期检查和专项检查相结合的方式开展监督检查，加强医保服务定点督查。

第十二条对评为D级的定点医疗机构按下列规定进行管理：

（一） 如需预付对定点医疗机构当月预付基准数的基础上下浮10%预付基金；

（二） 列入重点监管对象，加大监管频次，强化定点医疗机构服务人员身份核验管理。

第十三条建立医保信用红黑名单制度。定点医疗机构在一个评价周期内无扣分记录的进入红名单，信用评价结果为D的进入黑名单，并定期将名单共享至信用中国（安徽芜湖）平台。

 

第四章附则

第十四条定点医疗机构信用等级评定结果自公布之日起至下一评定结果公布之日内有效。

第十五条医疗保障部门建立定点医疗机构信用档案，公布定点医疗机构的信用等级评定情况，并提供查询服务。

第十六条本实施细则由芜湖市医疗保障局负责解释。

第十七条本实施细则自2022年6月1日起实施。

 

附件：芜湖市医疗保障基金监管信用评价指标操作手册（定点医疗机构）

附件:

芜湖市医疗保障基金监管信用评价

指标操作手册

（定点医疗机构）

一、指标选取原则

芜湖市医疗保障基金监管信用评价指标选取本着聚焦监管、覆盖全面、优化选取、采集便捷的四项原则，为方便统计计算单项指标采用百分制评分，总分共100分，同一加减分行为不重复加减分，以加减分多的权重为先。

原则一：聚焦监管。医保信用体系评价聚焦合理使用医保基金，反映定点医疗机构基金使用情况，遏制过度医疗、虚假医疗等行为。

原则二：覆盖全面。评定范围包括协议履行、基金绩效、基金监管、自律管理、社会信用等维度，全面反映定点医疗机构的履约意愿、能力和结果。

原则三：优化选取。指标数量适中，计算方法精简，体现客观公正，具有动态调整空间。

原则四：采集便捷。符合定点医疗机构实际情况，便于操作和评定结果得出。

二、指标体系

(一) 指标体系汇总

表1医疗保障基金监管信用评价指标体系

 

（二）指标解释

1协议履行

1.1 诊疗服务

1.1.1 诊疗原则

评分标准：定点医疗机构应严格遵循医疗保障、卫生健康等部门有关规定，合理检查、合理用药、合理诊疗，控制医药费用不合理增长。定点医疗机构不得过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药。违反相关规定发现一次扣10分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.1.2 身份核验

评分标准：定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员的医疗保障凭证（医保电子凭证、社会保障卡、身份证等），做到人证相符。定点医疗机构发现证件无效、人证不符的，不得进行医保费用结算。如非医保部门授权，定点医疗机构不得以任何理由收集、滞留参保人员的医疗保障凭证。违反相关规定发现一次扣20分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.1.3 意外伤害

评分标准：定点医疗机构收治意外伤害参保人员住院时，首诊医生应如实书写医疗文书并注明产生意外伤害的原因。对于明确不属于医保支付范围的，定点医疗机构应告知参保人员，不得进行医保直接结算。对于需要进一步确认的，定点医疗机构按参保患者全额垫付费用处理，由其参保地医保经办机构调查核实，符合规定的纳入医保支付。违反相关规定发现一次扣10分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.1.4 出入院管理

评分标准：定点医疗机构应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准。定点医疗机构不得推诿和拒绝符合入院标准的参保人员住院治疗，不得为不符合入院指征的参保人员办理住院治疗，不得因结算方式调整（含定额标准调整）、考核等理由，要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院。违反相关规定发现一次扣10分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.1.5 就诊记录

评分标准：定点医疗机构应当按照卫生健康部门相关要求为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。定点医疗机构应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、诊断、治疗单记录和票据、结算清单等相吻合，并与实际使用情况相符合。违反相关规定发现一次扣20分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.1.6 辅助检查

评分标准：定点医疗机构应严格掌握各种辅助检查的适应症和禁忌症，不得将大型仪器检查项目（CT、MRI等）、非必要的检验项目等作为常规检查。违反相关规定发现一次扣10分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.1.7 知情同意权

评分标准：定点医疗机构应当确保医保基金支付的费用符合规定的支付范围，保障参保人员知情同意权；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医保基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或其近亲属、监护人签字同意确认。违反相关规定发现一次扣5分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.1.8 外检外购

评分标准：定点医疗机构应根据卫生健康行政部门相关规定充分利用参保人员在其他同级或上级医疗机构所做的辅助检查结果，避免不必要的重复检查，增加参保人员负担。定点医疗机构送外检查（验）的在医保支付范围内的项目费用，应由定点医疗机构开具票据，由定点医疗机构统一纳入医保结算。外检查机构必须为定点医疗机构或双方签订协议的第三方检测机构。定点医疗机构应当执行门诊处方外配制度，当定点医疗机构无法满足参保人员合理用药需求，定点医疗机构不得拒绝。外配处方应当书写规范、字迹工整，并加盖定点医疗机构专用章。定点医疗机构不得将住院治疗项目及药品、耗材等分解到门诊及零售药店（执行“双通道”管理的药品除外）。违反相关规定发现一次扣5分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.1.9 转诊转院

评分标准：定点医疗机构应当建立健全双向转诊转院和转科制度，落实分级诊疗制度。定点医疗机构确因医疗技术和设备条件限制，或参保人员要求转统筹地区外治疗的，定点医疗机构应按医保部门相关规定办理。违反相关规定发现一次扣5分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.1.10 门诊慢特病

评分标准：定点医疗机构承担门诊慢特病认定职责的，应当严格按照全省统一的门诊慢特病认定标准进行认定，不得出具虚假的门诊慢特病认定证明。定点医疗机构为患门诊慢特病的参保人员提供医疗服务的，应按相关规定，确定相应的科室和医生，遵守临床诊疗指南，规范诊疗流程和标准，保障药品供应和合理使用。违反相关规定发现一次扣10分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.1.11 谈判药品“双通道”管理

评分标准：甲乙双方严格执行国家医保谈判药品（以下简称谈判药品）相关政策，落实谈判药品“双通道”管理规定，保证参保人员能够如期享受到相关待遇。定点医疗机构应当按照国家规定和本机构功能定位、临床需求、诊疗能力等及时配备、合理使用谈判药品。违反相关规定发现一次扣7分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.1.12 信息变更

评分标准：协议履行期间，定点医疗机构的的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向医保部门提出变更申请。违反相关规定的，发现一次扣30分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.2 医保目录管理

1.2.1 基本原则

评分标准：定点医疗机构应当严格按照医保目录，以及医保支付标准和有关政策，为参保人员提供合理的基本医疗服务。在满足临床需要的前提下，优先配备使用基本医疗保险药品目录内药品、医用耗材、诊疗服务项目及国家谈判药品、国家和省级集中采购药品，确保医保目录内药品的供应。定点医疗机构不得以医保总额控制、医疗机构用药限制、药占比等理由，影响目录内药品的配备、使用，严格控制自费药品和项目的使用。违反相关规定发现一次扣7分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.2.2 进销存管理

评分标准：定点医疗机构严格按照有关规定购进、使用、管理药品和医用耗材，建立购进、销售、库存（以下简称“进销存”）电子台账，留存相关凭证和票据。电子台账一般应包括通用名称、编码、剂型（型号）、规格、生产厂商（中药材标明产地）、有效期、批准文号、数量、价格、批号、生产日期等信息，确保其使用的可追溯性，医保部门可以根据医保管理的需要调查了解上述信息。违反相关规定发现一次扣10分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.2.3 集中采购

评分标准：定点医疗机构为公立医疗机构的，应按规定在省级药品集中采购平台采购所需药品（暂未实行平台采购的药品除外），短缺药品采购须在平台及时备案，并严格执行集中带量采购和使用相关规定，保证完成约定采购数量，不得以任何理由拒绝中选产品进入和使用。定点医疗机构应当按要求如实向医保行政部门报送药品、医用耗材的采购价格和数量等相关数据。违反相关规定发现一次扣7分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.2.4 新增服务项目

评分标准：定点医疗机构未经省级医疗保障和卫生健康部门批准的新增医疗服务项目，以及虽经批准未制定正式价格的新增项目医保部门不予支付相关费用。违反相关规定发现一次扣10分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.3信息系统

1.3.1 接口改造

评分标准：定点医疗机构应当按本统筹地区医保信息系统的技术和接口标准，配备医保联网相关的设施设备，为参保人员提供直接联网结算。违反相关规定的，发现一次扣5分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.3.2 结算设备

评分标准：定点医疗机构应加强对医保结算设备的的管理，不得转借或者赠与他人，不得改变使用场地，不得将基本医疗保险结算信息系统提供给非协议医疗机构使用，或者将基本医疗保险业务交由非协议医疗机构办理。违反相关规定的，发现一次扣30分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.3.3 数据对接

评分标准：定点医疗机构按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。定点医疗机构应按规定使用视频监控、人脸识别、实名制监管等系统。医保部门的医保结算系统、医保智能监控系统延伸到定点医疗机构进销存管理系统，定点医疗机构应当予以配合，不得拒绝。违反相关规定的，发现一次扣10分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.3.4 编码维护

评分标准：定点医疗机构应按规定建立医保药品、诊疗项目、医用耗材、疾病诊断等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码。违反相关规定的，发现一次扣7分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.3.5 网络信息安全

评分标准：定点医疗机构应当严格遵守国家、省和统筹地区信息系统安全管理的相关规定，制定信息安全管理制度并有效执行。对本单位服务器、网络设备、电脑终端、信息系统进行定期检测，保障安全。不得将工作中获取、知悉的参保人员资料或者相关信息用于医保基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供参保人的个人信息和商业秘密。违反相关规定的，发现一次扣30分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.4财务管理

1.4.1财务账表

评分标准：执行医疗机构财务制度和会计制度，设立完整财务账套，业务往来记录完整，真实反映财务状况。检查或投诉中，发现不合格的情形，每次扣5分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.4.2财务记录

评分标准：按照规定保管财务账目、记账凭证、药品和医用耗材等出入库记录等涉及基金使用的相关资料。发现不合格的情形，每次扣10分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

2基金监管

2.1一般处理

2.1.1约谈

评分标准：对定点医疗机构医保违规行为的处理方式。期间被医保部门约谈，每次扣5分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：根据检查结果。

2.1.2限期整改

评分标准：对定点医疗机构医保违规行为的处理方式。期间被医保部门约谈，每次扣5分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：根据检查结果。

2.2费用处理

2.2.1 违规费用占比

评分标准：对定点零售药店医保违规行为的处理方式，包括追回费用、拒付违规费用、扣除考核预留金或者支付违约金、罚款等。按违规费用占比扣分。

评分方式：扣分=当次违规费用/上一年度医保基金支付金额*30。

指标值来源：根据检查结果。

2.3协议处理

2.3.1中止协议

评分标准：对定点医疗机构医保违规行为的处理方式。被医保经办中止协议，每次扣20分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：根据检查结果。

2.3.2解除协议

评分标准：对定点医疗机构医保违规行为的处理方式。被医保部门解除协议，每次扣30分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：根据检查结果。

2.4 行政处罚

2.4.1 行政处罚

评分标准：对定点医疗机构医保违规行为的处理方式。被医保部门行政处罚，每次扣30分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：根据行政处罚结果。

2.5司法处理

2.5.1 司法处理

评分标准：定点医疗机构因欺诈骗保被追究刑事责任。定点医疗机构因欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保障基金或者医疗保障待遇被司法机关追究刑事责任，每次扣30分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：根据司法处理结果。

3自律管理

3.1管理体制

3.1.1部门建设

评分标准:定点医疗机构要健全本单位医保管理部门，配备专（兼）职管理人员，实施医保管理、开展政策宣传、公布咨询电话，提供咨询服务（定点医疗机构床位在100张以上的，应设置医保管理部门，配备专职工作人员），未执行规定，扣5分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

3.1.2教育培训

评分标准：有组织、有计划开展医务人员医德医风、行业自律教育，进行医保政策和管理要求培训。无培训学习记录扣5分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

3.2制度建设

3.2.1制度建设

评分标准：制定院内医保管理、监督检查和考核、跟踪分析,奖惩等制度，并认真执行。未正常开展院内医保管理，扣5分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

4社会信用

4.2失信被执行人

4.2.1失信被执行人

评分标准：定点医疗机构或其法定代表人、主要负责人和实际控制人被纳入公共信用系统失信“黑名单”的。每次扣30分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：信用中国（安徽芜湖）平台

4.3违规移交情况

4.3.1违规移交情况

评分标准：涉嫌犯罪或违反其他法律法规的。每次扣30分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：相关部门。

4.4奖励情况

4.4.1表扬嘉奖

评分标准：受到市医保部门表扬嘉奖。受到市医保部门表扬嘉奖的，一次加5分，加满为止。

评分方式：直接打分。

指标值来源：相关部门。

 

 

 

芜湖市医疗保障定点零售药店信用等级
评价实施细则（试行）

 

第一章总则

第一条 为推进我市医保基金监管信用体系建设工作，提升医保基金监管能力和水平，促进医保事业健康、可持续发展，营造诚实、自律、守信、互信的信用环境，根据《芜湖市医疗保障信用管理办法（试行）》，制定本实施细则。

第二条 本实施细则适用于本市行政区域内基本医疗保障定点零售药店。

第三条 定点零售药店信用评价包括定点零售药店是否按照有关法律、政策规定和服务协议约定，履行自身权利及义务，诚信规范经营，维护医保基金安全等。

 

第二章信用评价

第四条 医疗保险定点零售药店信用评价实行积分制管理，医疗保障部门依据信用事件的性质、情节及涉及金额等因素科学赋分，详见附件。

第五条 定点零售药店信用评价实行百分制。根据零售药店自身特点、医保基金监管重点、对医保基金的影响力等因素确定每项指标的赋分标准、详见附件。

第六条 根据信用积分确定等级，信用等级统一划分为A、B、C、D四等。其中总分值在95分（含）以上的，评定为A级，表示信用很好；分值为85（含）-95分的（不含），评定为B级，表示信用好；分值为75（含）-85分的（不含），评定为C级，表示信用一般；分值为75分（不含）以下的，评定为D级，表示信用差。

第七条 定点零售药店信用等级以周期年度为评价周期，通过安徽省医疗保障信息平台信用评价管理子系统进行动态维护，期末分数重置后进入下一周期。定点零售药店的信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新参与评分。

第八条 医疗保障部门对定点零售药店的评价结果进行公示，公示期为5个工作日。定点零售药店对评价结果有异议的应在公示期内提出书面申诉，说明理由并提供相关证明材料。医疗保障部门应按规定对申诉进行调查核实，并于15个工作日内给予回复。

 

第三章信用奖惩

第九条 各级医疗保障部门根据评定信用等级情况，按照本章规定对不同信用等级的定点零售药店进行管理。

第十条 对评为A级的定点零售药店按下列规定进行管理：

（一） 可参与有统筹基金支付管理的定点药店的遴选；

（二） 降低日常检查频次，除根据投诉举报、大数据筛查、专项检查部署进行监督检查外，不另行对其开展检查；

（三） 通过各级医疗保障官方网站及其他媒体向社会宣传守信定点零售药店；

（四） 其他鼓励性措施。

第十一条对评为B级的定点零售药店按下列规定进行管理：

采取日常检查和专项检查相结合的方式开展监督检查。

第十二条对评为C级的定点零售药店按下列规定进行管理：

（一）采取日常检查、定期检查和专项检查相结合的方式开展监督检查，加强医保服务定点管理。

（二）暂停1年统筹基金支付管理资质。

第十三条对评为D级的定点零售药店按下列规定进行管理：

（一）列入重点监管对象，加大监管频次，强化定点零售药店服务人员身份核验管理。

（二）取消统筹基金支付管理资质。

第十四条 建立医保信用红黑名单制度。定点零售药店在一个评价周期内无扣分记录的进入红名单，信用评价结果为D的进入黑名单，并定期将名单共享至信用中国（安徽芜湖）平台。

 

第四章附则

第十五 条医疗保障部门建立定点零售药店信用档案，公布定点零售药店的信用等级评定情况，并提供查询服务。

第十六条 本实施细则由芜湖市医疗保障局负责解释。

第十七条 本实施细则自2022年6月1日起实施。

 

附件：芜湖市医疗保障基金监管信用评价指标操作手册（定点零售药店）

附件：

芜湖市医疗保障基金监管信用评价
指标操作手册

（定点零售药店）

一、指标选取原则

芜湖市医疗保障基金监管信用评价指标选取本着聚焦监管、覆盖全面、优化选取、采集便捷的四项原则，为方便统计计算单项指标采用百分制评分，总分共100分，同一加减分行为不重复加减分，以加减分多的权重为先。

原则一：聚焦监管。医保信用体系评价聚焦合理使用医保基金，反映定点零售药店基金使用情况，崇尚规范经营、杜绝虚假欺诈医保等行为。

原则二：覆盖全面。评定范围包括协议履行、基金监管、社会信用等维度，全面反映定点零售药店的履约意愿、能力和结果。

原则三：优化选取。指标数量适中，计算方法精简，体现客观公正，具有动态调整空间。

原则四：采集便捷。符合定点零售药店实际情况，便于操作和评价结果得出。

二、指标体系

（一）指标体系汇总

表1医疗保障基金监管信用评价指标体系XX

(二) 指标解释

1协议履行

1.1服务管理

1.1.1 定点营业

评分标准：定点零售药店应在医保部门确认的经营地址为参保人员提供配售药品服务并申报结算医保费用。不得为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构提供医保结算。违反相关规定的，发现一次扣30分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查。

1.1.2 经营范围

评分标准：定点零售药店经营的药品不能超过《药品经营许可证》规定范围。违反相关规定的，发现一次扣20分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查。

1.1.3 人员配备

评分标准：定点零售药店从事销售的人员至少有2名熟悉医保法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保工作，并签订1年以上劳动合同且在合同期内。

定点零售药店营业时间内至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师在岗，且注册地在定点零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内。

违反相关规定的，发现一次扣5分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查。

1.1.4 身份核对

评分标准：定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效医疗保障凭证，做到人证相符。凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。如非医保部门授权，定点零售药店不得以任何理由收集、滞留参保人员医疗保障凭证。违反相关规定的，发现一次扣20分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查。

1.1.5 进销存管理

评分标准：定点零售药店应按要求及时如实向医保部门上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向医保部门上报药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。药品的购进记录应当包含名称、规格、剂型（型号）、（包装）、生产企业、批准文号、数量、实际交易价格等信息，确保其可追溯性。进销存相关凭证保存5年以上。医保部门可根据医保管理需要调查了解上述信息。违反相关规定的，发现一次扣10分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查。

1.1.6 处方药外配服务管理

评分标准：定点零售药店应凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构相关科室医师开具，并有医师签章。定点零售药店应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备医保部门核查。除法律法规和有关政策规定外，定点零售药店无正当理由，不得拒绝参保人员按外配处方配购的请求。违反相关规定的，发现一次扣20分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查。

1.1.7 明码标价

评分标准：定点零售药店在明显位置公布所售药品零售价格。违反相关规定的，发现一次扣5分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查。

1.1.8 管理制度

评分标准：定点零售药店必须按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识，确保供药安全、有效。违反相关规定的，发现一次扣5分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查。

1.1.9 信息变更

评分标准：协议履行期间，定点零售药店的的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向医保部门提出变更申请。违反相关规定的，发现一次扣30分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查。

1.2信息系统

1.2.1 接口改造

评分标准：定点零售药店应当按医保信息系统的技术和接口标准，配备医保联网相关的设施设备，并与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算。违反相关规定的，发现一次扣7分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查。

1.2.2 数据对接

评分标准：定点零售药店按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。定点零售药店应按规定使用视频监控、人脸识别、实名制监管等系统。医保部门的医保结算系统、医保智能监控系统延伸到定点零售药店进销存管理系统，定点零售药店应当予以配合。违反相关规定的，发现一次扣7分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查。

1.2.3 编码维护

评分标准：定点零售药店应按规定建立医保药品、药师等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码。违反相关规定的，发现一次扣7分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查。

1.2.4 网络信息安全

评分标准：定点零售药店应当严格遵守国家、省和统筹地区信息系统安全管理的相关规定，对本单位服务器、网络设备、电脑终端、信息系统进行定期检测，保障安全。不得将工作中获取、知悉的参保人员资料或者相关信息用于医保基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供参保人的个人信息和商业秘密。违反相关规定的，发现一次扣30分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查。

2基金监管

2.1一般处理

2.1.1约谈

评分标准：对定点零售药店医保违规行为的处理方式。被医保部门约谈，每次扣5分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：根据检查结果。

2.1.2限期整改

评分标准：对定点零售药店医保违规行为的处理方式。被医保部门要求限期整改，每次扣5分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：根据检查结果。

2.2费用处理

2.2.1 违规费用占比

评分标准：对定点零售药店医保违规行为的处理方式，包括追回费用、拒付违规费用、扣除考核预留金或者支付违约金、罚款等。按违规费用占比扣分。

评分方式：扣分=当次违规费用/上一年度医保基金支付金额*30。

指标值来源：根据检查结果。

2.3协议处理

2.3.1中止协议

评分标准：对定点零售药店医保违规行为的处理方式。被医保部门中止协议，每次扣20分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：根据检查结果。

2.3.2解除协议

评分标准：对定点零售药店医保违规行为的处理方式。被医保部门解除协议，每次扣30分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：根据检查结果。

2.4 行政处罚

2.4.1 行政处罚

评分标准：对定点零售药店医保违规行为的处理方式。被医保部门行政处罚，每次扣30分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：根据行政处罚结果。

2.5司法处理

2.5.1司法处理

评分标准：定点零售药店因欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保障基金或者医疗保障待遇被司法机关追究刑事责任，每次扣30分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：根据司法处理结果。

3社会信用

3.1失信被执行人

3.1.1失信被执行人

评分标准：定点零售药店或其法定代表人、主要负责人和实际控制人被纳入公共信用系统失信“黑名单”的。每次扣30分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：信用中国（安徽芜湖）平台

3.2违规移交情况

3.2.1违规移交情况

评分标准：定点零售药店涉嫌犯罪或违反其他法律法规的。每次扣30分。

评分方式：直接打分。

指标值来源：相关部门。

3.3奖励情况

3.3.1表扬嘉奖

评分标准：受到医保部门表扬嘉奖的，一次加5分，加满为止。

评分方式：直接打分。

指标值来源：医保部门。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

芜湖市医疗保障医保医师信用等级

评价管理办法（试行）

 

第一章总则

第一条 为推进我市医保基金监管信用体系建设工作，提升我市医保基金监管能力和水平，促进医保事业健康、可持续发展,营造诚实、自律、守信、互信的信用环境，根据《关于印发《安徽省医疗保障协议医师管理办法（试行）》《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》的通知》（皖医保发〔2019〕12号）、《芜湖市医疗保障信用管理办法（试行）》等有关规定，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内医疗保障协议医师（以下简称医保医师）信用管理工作。

第三条 医保医师信用等级评价主要依据相关法律、政策规定和服务协议约定，对医保医师按照是否正确履行自身权利及义务，是否诚信规范履职尽责，是否合理规范使用医保基金等标准予以评定等级。

第二章信用评价

第四条 医保医师信用评价实行赋分制管理，并依据信用事件的性质、情节及涉及金额等因素科学赋分，详见附件。

第五条 根据信用赋分确定等级，信用等级统一划分为A、B、C、D四个等级。总分值为12分，其中分值为9（含）-12分的，评定为A级，表示信用很好；分值为6（含）-9（不含）分的，评定为B级，表示信用好；分值为3分（含）-6（不含）分的，评定为C级，表示信用一般；分值为3分（不含）以下的，评定为D级，表示信用差。

第六条 医保医师信用评价以周期年度为评定周期，通过安徽省医疗保障信息平台信用评价管理子系统进行动态维护，期末分数重置后进入下一周期。医保医师信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新参与评分。

第七条 医疗保障部门对医保医师的评价结果进行公示，公示期为5个工作日。医保医师对评价结果有异议的应在公示期内提出书面申诉，说明理由并提供相关证明材料。医疗保障部门应按规定对申诉进行调查核实，并于15个工作日内给予回复。

第三章信用管理

第八条 各级医疗保障部门根据评定信用等级情况，按照本章规定对不同信用等级的医保医师进行管理。

第九条 各级医疗保障部门对评定为A级的医保医师，由各级医疗保障部门定期在一定范围内予以通报表扬。定点医疗机构可自行表彰奖励。

第十条各级医疗保障部门对评定为D级的医保医师信用情况进行通报并公开曝光。

第十一条建立医保信用红黑名单制度。医保医师在一个评价周期内无扣分记录的进入红名单，信用评价结果为D的进入黑名单，并定期将名单共享至信用中国（安徽芜湖）平台。

第四章附则

第十二条 医疗保障部门建立医保医师信用档案，公布医保医师的信用等级评定情况，并提供查询服务。

第十三条 本办法由芜湖市医疗保障局负责解释。

第十四条 本办法自2022年6月1日起实施。

 

附件：

 

芜湖市医疗保障基金监管信用评价
指标操作手册

（医保医师）

 

一、指标选取原则

芜湖市医疗保障基金监管信用评价指标选取本着聚焦监管、覆盖全面、优化选取、采集便捷的四项原则，为方便统计计算单项指标采用赋分制评分，指标体系中指标和评价方式按管理要求进行动态调整并及时公布，每项指标按管理要求赋予一定分值，未达到管理要求或标准的予以赋分或扣减，总分共12分。同一加减分行为不重复加减分，以加减分多的权重为先。

二、指标体系

（一）指标体系汇总

表1医疗保障基金监管信用评价指标体系

 

 

（二）指标解释

1履行医保医师协议

1.1 基础管理

1.1.1变更

评分标准：医师职业变更的，及时上报医保部门，并按规定变更医保医师服务协议。未及时变更，每起扣1分，扣完为止。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.1.2多点执业

评分标准：经卫健部门许可多点执业的，应当与所有执业地经办机构分别签订服务协议。多点签约未及时上报的，每起扣1分，扣完为止。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.1.3服务编码

评分标准：医保医师做好各自的服务编码。将服务编码转借给被暂停或未签订服务协议的医师开具医保处方的；冒用其他医保医师服务编码开具医保处方的；每起扣1分，扣完为止。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.2诊疗规范

1.2.1病例记录

评分标准：医保医师应规范书写门（急）诊、住院病历和处方等医疗记录，确保医疗记录客观、全面、真实、准确、及时、完整。未按规范书写的，病例记录不及时或无法辨认的，每起扣1分，扣完为止。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.2.2既往诊疗运用

评分标准：医保医师诊疗过程中应按规定查看既往就诊纪律、记载门诊病历，避免重复配药、重复检查。未按规定执行导致重复配药、重复检查的，每起扣1分，扣完为止。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.2.3用药管理

评分标准：医保医师应严格执行药品配药量、限制使用条件等规定，未执行规定，每起扣1分，扣完为止。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.2.4外配管理

评分标准：医保医师应执行门诊处方外配制度，未执行规定拒绝为参保病人开具外配处方的，每起扣1分，扣完为止。

指标值来源：日常检查等。    

1.2.5知情同意

评分标准：参保人员住院期间需使用非医保支付范围内的药品、医疗服务项目、医用材料、特需服务等自费项目时，应当事先向参保人员或其家属说明并经其同意，急诊、抢救等特殊情形除外。未履行告知义务的，每起扣1分，扣完为止。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.2.6首诊负责

评分标准：医保医师应坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得推诿、拒收病人，不得以任何借口让参保人提前或延迟出院。违反规定的，每起扣1分，扣完为止。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.2.7入院管理

评分标准：医保医师应严格掌握住院标准，不得将无明确住院指征的参保人员收住入院，违反规定的，每发现一例，扣2分，扣完为止。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.2.8出院管理

评分标准：医保医师应严格掌握出院标准，为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，不得将未治愈的参保人员强制，不得让住院参保人员带医疗检查或治疗项目出院，不得违规超量出院带药。违反规定的，每起扣1分，扣完为止。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.2.9人员身份核查

评分标准：医保医师未按规定核验就诊人员身份，导致冒名就医的，每起扣6分，扣完为止。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.2.10外伤就诊记录

评分标准：医保医师应如实记载外伤人员受伤原因和经过。未如实记载造成医保基金损失的，每起扣2分，扣完为止。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.2.11因病施治

评分标准：医保医师坚持因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不过度医疗，不降低服务质量。不开具与疾病无关的药品检查治疗项目。违反规定，每起扣2分,扣完为止。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.2.12慢病处方

评分标准：医保医师诊疗过程中，开具的门诊慢性（特殊）病用药处方应与认定病种相符，不符造成医保基金损失的，每起扣2分，扣完为止。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

1.2.13医保目录执行

评分标准：医保医师应严格执行医保“三个目录”。将目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施纳入医疗保险基金支付，或故意为参保人员串换医保药品、医疗服务项目造成医保基金损失，每起扣6分，扣完为止。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

2自律管理

2.1学习宣传

2.1.1学习培训

评分标准：医保医师不按规定参加医疗保障部门举办的医疗保险业务培训，每发现一次扣1分，扣完为止。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常培训等。

2.1.2 政策宣传

评分标准：医保医师应主动学习医保政策,提高医保政策知晓度，并为参保人员做好宣传解释工作，故意曲解医保政策和管理规定，造成参保人员上访，每发现一例。扣12分，扣完为止。

评分方式：直接打分。

指标值来源：信访投诉等。

2.2管理配合度

2.2.1医保管理配合情况

评分标准：医保医师应主动配合医疗保障部门管理，拒绝阻挠或不配合医疗保障部门开展必要监督检查的，每发现一次扣12分，扣完为止。

评分方式：直接打分。

指标值来源：医疗部门日常管理等。

3欺诈骗保

3.1虚假医疗

3.1.1虚假医疗

评分标准:医保医师通过编造医疗文书，办理虚假住院、挂床住院或串通他人虚开门诊、住院票据及其他严重违反医保政策规定。每起扣12分，扣完为止。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

3.2虚假证明

3.2.1虚假证明

评分标准:医保医师为参保人员提供虚假证明材料，获取待遇资格，骗取医疗保险基金的。每起扣12分，扣完为止。

评分方式：直接打分。

指标值来源：日常检查等。

 

 

 

 

 

芜湖市医保基金监管信用修复管理办法（试行）

 

第一章总则

第一条 为鼓励和引导不良医疗保障信用参与主体主动改正医疗保障失信行为，积极消除社会不良影响，重塑主体信用，营造诚实守信的信用环境，根据国家、省市相关文件精神和《芜湖市医疗保障信用管理办法（试行）》规定，制定本办法。

第二条 本办法所称医疗保障信用主体分为机构和个人两类：

（一）机构类是指医疗保险定点医疗机构、定点零售药店、承办医疗保障经办业务的第三方机构、参与药械集中采购的医药生产和流通企业和医疗保险参保单位；

（二）个人类是指医疗保险的参保人、提供医疗保障服务的医师、护士、药师等专业从业人员。

（三）其他参与医疗保障活动的单位和个人。

第三条 本办法所称信用修复是指依申请修复。依申请修复是指不良医疗保障信用主体为积极改善自身信用状况，按照规定的条件和程序，向医疗保障部门提出申请并被确认的一种行为过程。

第四条 不良医疗保障参与主体在本市行政区域内被认定且记入信用档案的不良信用的信用修复活动，适用本办法。

第五条 芜湖市医疗保障局负责本市信用修复的综合协调工作。各级医疗保障部门负责本单位认定的不良信用的信用修复受理、确认和异议处理工作。

第二章信用修复的条件

第六条 我市医疗保障领域信用修复的认定标准如下：

（一）行政处理决定和司法裁判等明确的法定责任和义务履行完毕，社会不良影响基本消除；

（二）不良信用修复期限，原则上自不良信用认定之日起修复期限应满1年及以上；

（三）自不良信用认定之日起至申请信用修复期间未产生新的记入信用档案的同类不良信用；

第七条 各级医疗保障部门鼓励支持不良信用主体通过作出信用承诺积极开展信用修复工作。

第三章信用修复的程序

第八条 不良信用主体申请信用修复，应提交以下材料：

（一）信用修复申请表；

（二）本办法第六条第一项、第七条规定行为的相关佐证材料。

（三）医疗保障部门要求的其他材料。

第九条 各级医疗保障部门应当受理不良信用主体提交的信用修复申请材料，并对材料的齐备性进行检查。提交的材料不齐备的应当在2个工作日内一次性告知不良信用主体补全材料。

第十条 各级医疗保障部门应当在15个工作日内，对不良信用主体提交的完整材料的真实性、准确性予以核对。对于不符合信用修复条件的，不予信用修复，并书面告知理由。对于符合信用修复条件的，确认信用修复，并在部门门户网站进行公示，公示期限为5个工作日。

第十一条 公示期间无异议的，各级医疗保障部门制作信用修复确认通知书，告知不良信用主体。

第十二条 各级医疗保障部门在不良信用主体收到信用修复确认通知书后，应当在2个工作日内在医保信用管理平台对确认修复的不良信用予以标注，同时做好与信用中国（安徽芜湖）平台的数据共享工作。

第四章履行责任

第十三条 不良信用主体对医疗保障部门不予信用修复有异议的，应当在收到不予信用修复告知书5个工作日内，向作出信用修复确认的医疗保障部门上一级主管部门提出异议申请。利害关系人对信用修复确认有异议的，可以直接向作出信用修复确认的医疗保障部门提出异议申请。作出信用修复确认的医疗保障部门及其上一级主管部门应当自收到异议申请5个工作日内进行核实并作出处理。

第五章附则

第十四条本办法由芜湖市医疗保障局负责解释

第十五条本办法自2022年6月1日起施行。