各市、县(区)医疗保障局,赣江新区社会事务局:
为深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育,认真践行“人民利益至上”服务理念,尽力而为、量力而行,着力解决群众反映强烈的突出问题,切实减轻人民群众看病就医的经济负担,不断提升医疗保障水平,有效防范因病致贫、因病返贫风险,持续提升人民群众的获得感、幸福感和安全感,现就进一步加强医疗保障服务工作提出如下意见。
一、坚持全民参保工作不放松,确保应保尽保
(一)切实加强城乡居民参保缴费工作,不断完善新生儿、儿童、学生以及农民工等人群参保登记及缴费办法,巩固城乡居民医保覆盖面,确保参保连续稳定,做到应保尽保。在坚持集中时间参保缴费的同时,对因子女随父母就业流动、军人退役、大学生毕业返乡、人员新迁入、出国人员回国、服刑人员刑满释放等特殊情况错过城乡居民医保集中参保缴费时间的,允许按规定补缴欠缴期间的个人应缴纳费用后办理参保手续。
(二)加强部门沟通协调,采取有效措施,实现贫困人口信息同步共享,确保财政资助城乡贫困人口参加城乡居民医疗保险政策落地落实,逐步实现城乡贫困人口“随时认定,随时标识,随时参保,随时享受待遇”。各级医保部门近期要对贫困人口参保情况进行一次全面的核查摸底,进一步提升城乡贫困人口参保的及时性和准确性,确保城乡贫困人口全部参保,一个不少。
(三)所有用人单位及其职工都应当按照法律规定参加基本医疗保险并按规定缴纳基本医疗保险费。各级医疗保障部门应加强对用人单位参加医疗保险情况的监督检查,依法依规加大对用人单位拒不参保、逃避参保、选择性参保等行为的查处力度。各地不得以用人单位退休人员多等为由设置限制性参保政策。
二、坚持医保待遇政策全落实,确保病有所医
(四)认真落实医疗保险各项待遇政策,逐步提高住院医疗费用报销水平,确保基本医疗保险起付线以上、封顶线以下、政策规定范围内的住院医疗费用平均报销比例,职工基本医疗保险不低于80%,城乡居民基本医疗保险不低于70%。城乡居民大病保险报销比例不低于60%。
(五)全面推进城乡居民基本医疗保险门诊统筹。城乡居民医疗保险门诊统筹不设起付线,政策范围内门诊医疗费用报销比例稳定在50%左右(其中一级及一级以下医疗机构65%左右)。
(六)城乡居民医疗保险待遇支付对贫困人口适度倾斜。取消特困供养人员、最低生活保障对象、建档立卡贫困人口在一级、二级定点医疗机构住院起付线。将贫困人口大病保险起付线标准降低50%(即统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入的25%),支付比例提高5个百分点(即65%),全面取消贫困人口大病保险封顶线。
(七)提高城乡居民医保门诊特殊慢性病待遇水平。将Ⅰ类门诊特殊慢性病年度最高支付限额由1.5万元提高到10万元(与住院统筹基金最高支付限额合并计算),将Ⅱ类门诊特殊慢性病年度最高支付限额由3000元左右提高到平均5000元。
(八)各地在现有医疗保障制度之外开展的医疗保障扶贫措施,在2020年底前转为在基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障框架下进行。同时,进一步规范完善设区市统一的医疗救助政策,分类分档细化城乡居民贫困人口救助方案,实现年度救助限额内城乡居民贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用医疗救助比例逐步提高到不低于70%;在此基础上,对个人及家庭自付医疗费用负担仍然较重的,进一步加大救助力度,并适当拓展救助范围。
三、绷紧“人民利益至上”这根弦,确保服务优化
(九)整合城乡医保经办资源,大力推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。着力深化“放管服”改革,完善定点医药机构评估办法,简化定点医药机构协议签订程序,加强事中事后监督,切实做好基金结算、清算工作,确保资金及时足额拨付。
(十)简化门诊特殊慢性病审核手续。参保人员申请享受Ⅰ类门诊特殊慢性病待遇,由所在地(市本级、县区)最高级别定点医疗机构直接审核确定;申请享受Ⅱ类门诊特殊慢性病待遇,各地医保部门应结合当地实际,简化申请材料,优化业务流程,缩短审核时间,保障门诊特殊慢性病患者及时得到认定和治疗。
(十一)简化特药审核确认流程。医疗保险经办机构不再对参保患者使用特药进行特药资格审核、复核。特药使用管理由定点医疗机构特药责任医师按照治疗需要和特药管理规定出具意见,由定点医疗机构审核确认。同时,加强医保与医院信息共享,参保患者申请特药所需的病理诊断、影像报告、出院小结等纸质材料可以医疗机构出具的电子医疗文书代替,相关医疗机构按规定做好相关信息的保存和备查。
(十二)进一步做好谈判抗癌药政策落地执行,方便大病患者就医使用。对地理位置偏远、人口较多的县(市),各统筹地区可将部分普通化疗特药的审批使用权限下放至县(市)所在地具备相应诊断治疗能力、采购配备相应特药的二级甲等医院。
(十三)巩固完善异地就医直接结算和医保关系转移接续工作。以流动人口、随迁老人、贫困人口为重点,优化异地就医备案手续,加快推广电话、网络备案方式,使异地就医患者在更多定点医院持卡看病、即时结算。取消异地转诊转院医院等级、属性、地域、数量的限制,在异地就医平台已开通的跨省和省内异地就医定点医疗机构,均可作为异地就医转诊转院的医疗机构。
四、做好医保政策宣传大文章,确保合法权益
(十四)认真做好政策解读和服务宣传工作,及时回应社会关切,合理引导社会预期;做好重要事项风险评估,制定舆论引导和应对预案;重大情况,及时报告当地政府和上级有关部门。
(十五)加强与卫健、财政、民政、扶贫等部门的沟通协调,建立部门之间信息沟通和协同推进机制,增强医疗保障工作的系统性、整体性、协同性。
(十六)建立工作调度制度,明确时间表和路线图,定期组织开展督促检查,逐级压实责任,确保各项政策措施落实到位。
江西省医疗保障局
2019年7月20日
(编辑:待遇保障处)