三明市人民政府办公室关于建立医疗保障基金常态化监管体系的实施意见

各县（市、区）人民政府，市直有关单位：

为贯彻落实习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神和党中央、国务院关于加强医保基金监管的工作要求，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，经市政府同意，结合三明实际，现就建立医疗保障基金常态化监管体系提出如下意见：

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民健康为中心，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗取医保基金行为，加快建立权责清晰、精准有效的常态化全方位监管体系，实现医保基金监管的法治化、专业化、规范化，推动我市医疗保障事业持续健康发展。

二、建立权责清晰的监管责任体系

（一）明确市医保局及派出机构监管职责

1.组织开展医疗保障行政执法，对纳入医疗保障基金支付范围的医保定点医药机构医疗服务行为和医药费用加强监督；

2.统筹稽查稽核工作力量，开展各类专项治理、交叉检查、飞行检查，集中力量打击医保基金监管重点难点问题；

3.组织医保案件审理小组开展案件审理，严格依据法律法规进行处理；

4.监督市医保中心及各医保管理部经办业务及日常稽核工作开展情况，督促落实医保服务协议管理；

5.其他基金监管工作。

（二）强化市医保中心管理职能

1.建立健全医疗保障基金预决算等内部控制制度，强化风险防控。

2.根据国家“放、管、服”和《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》有关要求，制定医药机构准入、变更、退出、开通医疗保障业务的程序、医保服务协议范本，按程序办理市级管辖区域医保定点医药机构相关业务，签订医保服务协议。

3.对市级管辖区域参保单位进行基金征缴稽核，确保基金应收尽收。

4.依照医保服务协议约定对市级管辖区域医保定点医药机构的服务行为开展日常稽核检查，保障医保基金安全；指导督促各县（市、区）医保管理部做好稽核检查工作；根据工作需要组织全市稽核力量开展专项稽核。

5.依照医保服务协议约定对医保定点医药机构违约行为进行处理，涉嫌违法的移交同级医疗保障行政部门。

6.及时向市医保局提供基金监管所需的数据、信息、资料等。

7.其他基金管理工作。

（三）落实医保管理部管理职责

1.执行医保经办机构内部控制制度，强化风险防控。

2.按程序办理辖区医保定点医药机构准入、变更、退出，合理开通医疗保障业务。

3.对辖区参保单位进行基金征缴稽核，确保基金应收尽收。

4.依照医保服务协议约定对辖区医保定点医药机构的服务行为开展日常稽核检查，保障医保基金安全。

5.依照医保服务协议约定对医保定点医药机构违约行为进行处理，涉嫌违法的移交同级医疗保障行政部门。

6.及时向当地医保局提供基金监管所需的数据、信息、资料等。

7.其他基金管理工作。

三、建立线上线下相结合的日常稽核体系

（一）开展线上稽核。市医保中心及管理部要进一步完善在线监控管理制度，充分利用我市智能监控系统，加强大数据应用，实时开展线上基金监管工作。同时结合我市实行C-DRG收付费、单病种付费、按床日付费等多种支付方式政策和针对欺诈骗取医保基金行为特点，不断拓展基础信息标准库、医学知识库，完善智能监控规则，强化事前、事中监管。

（二）开展现场稽核。市医保中心及管理部要按照《福建省医保协议医保定点医疗机构现场监督检查工作指南（第一版）》规定，对全市医保定点医药机构实施日常现场稽核，做到早安排、早部署、早落实，原则上每年10月底前完成现场稽核全覆盖。

四、建立精准有效的专项治理体系

（一）开展专项治理。市医保局负责牵头组织，结合实际情况确定治理重点，每年至少组织开展一次专项治理，集中全市执法力量重点打击医保定点医药机构、参保人员欺诈骗取医疗保障基金、虚假住院、虚假诊疗、过度治疗、虚开诊疗项目、串换收费项目、套高收费等基金监管重点难点问题以及漠视侵害群众利益等问题。市医保局各派出机构、市医保中心及管理部要按照专项治理工作部署开展专项治理检查，对发现的问题依法、依规、依协议处理。同时，根据工作需要，可以邀请卫健、市场监管等部门参与联合检查。

（二）开展交叉检查。根据国家、省医保局的工作部署，市医保局负责组织开展全市交叉检查（可与专项治理结合开展），并配合国家、省医保局的抽调，组织人员赴市外交叉检查。根据工作需要抽调各地稽查稽核人员组成交叉检查组，通过交叉互查加强监管队伍的交流学习，确保监管公平公正，提升医保基金监管质效。市医保局各派出机构、市医保中心及管理部要积极配合交叉检查工作。在本市范围内开展的交叉检查结束后，各派出机构、市医保中心及管理部要按属地及职能做好检查组移交问题的后续调查核实，依法、依规、依协议进行处理。

（三）开展飞行检查。根据日常稽核发现的问题及有关举报线索，市医保局负责组织抽调人员开展飞行检查，采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同、直奔基层、直奔现场的方式，确保检查的精准性、真实性、公正性。市医保局各派出机构、市医保中心及管理部要积极配合，按属地及职能做好检查组移交问题的后续调查核实，依法、依规、依协议进行处理。

五、建立部门联动执法体系

（一）完善联席会议制度。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，进一步建立健全由市医保局牵头，市卫健委、市场监管局、财政局、审计局、公安局等部门组成的医保基金监管联席会议制度，明确分工，履行职责，抓好相关工作落实，强化部门联动配合，统筹协调推进我市医疗保障基金监管工作。

（二）建立沟通通报制度。以医保基金监管联席会议为平台，加强成员单位的信息沟通和衔接，定期通报和交换相关信息，及时开展线索会商和研判。

（三）建立行刑衔接制度。积极发挥部门联动处罚作用，建立健全行刑衔接工作机制，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任；对涉嫌违反卫生健康及价格管理等领域相关法律法规的医保定点医药机构，移交卫健、市场监管部门依法处罚，增强监管威慑力。

六、建立信用管理综合运用体系

（一）开展信用管理评价。根据《国务院办公厅关于进一步完善失信约束制度构建诚信建设长效机制的指导意见》、《福建省医疗保障领域信用管理暂行办法》、《福建省医疗保障局关于建立医药价格和招采信用评价制度的通知》等文件精神，对医保定点医药机构和参与我市药品、器械（耗材）集中采购的生产经营配送企业和参保人员、医保服务人员等信用主体实行信用管理评价。市医保局及各派出机构牵头，市医保中心及各管理部分别按职能收集汇总监管信息，并及时上传省医疗保障信用评价管理系统。

（二）做好信息动态采集。市医保中心及管理部采集医保定点医药机构、医保医师（药师）、参保人员的处所、住所、资质、证件、处方权等基础信息，对数据真实性和准确性开展对照核实，并实施动态管理、动态更新，夯实信用管理的工作基础。

（三）信用评价结果运用。市医保中心及管理部根据各信用主体的信用评价等级分级分类管理，将信用评价结果与医保定点医药机构的预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联，根据信用评价等级结果对相关医保定点医药机构、医保医师（药师）采取列入重点监控、约谈、暂停医保服务资格等处理措施。

七、建立社会监督体系

（一）加强监管法规宣传。加大医保基金监管宣传力度，重点宣传《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规，增强公众维护医保基金安全意识。定期向媒体曝光打击欺诈骗取医保基金典型案例和典型失信行为，震慑违法行为。

（二）落实举报奖励制度。严格落实《福建省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法》，进一步畅通举报渠道，加强举报线索受理、核查、处理、反馈等流程管理。依法依规对举报人予以奖励，确保及时兑现奖励资金。

（三）建立医保信息披露制度。市医保局定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督；市医保局各派出机构、市医保中心及各管理部收集汇总监督检查情况，每月将监督检查情况上报市医保局。

医保经办机构定期向社会公布基金收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

（四）建立社会监督员制度。聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任医保基金社会监督员，规范医保经办机构、医保定点医药机构的服务行为。

八、完善基金常态化监管保障措施

（一）加强组织领导，推进规范监管。各县（市、区）人民政府要加强对医保基金使用监督管理的领导，统筹推进医保基金监管工作，市直各相关部门要积极贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》等关于医保基金监管工作的法律法规政策规定，依法依规开展医保基金监管工作，形成监管工作合力，促进医保基金监管法制化、规范化。

（二）加强队伍建设，提升监管能力。加强医保监管队伍建设，强化监管队伍培训，不断提升监管能力和水平。将各医保定点医药机构充实加强医保管理人员，纳入医保定点准入条件及医保管理绩效考核指标。完善依法履职所需的执法车辆、设备购置、信息化建设等保障。

（三）完善管理机制，创新监管方式。推行“双随机、一公开”监管，积极转变监管方式、提升执法效能，确保医保基金监管公平公正公开。完善医保服务协议，加强对医保定点医药机构的动态管理，健全退出机制。加快推进医保智能监控系统建设，逐步实现事前、事中、事后全程数据监控。加强行业自律，强化医保定点医药机构主体责任，推动医保定点医疗机构建立健全与我市医保支付方式改革相适应的院内绩效考核体系和全员参与医保基金安全管理的机制，健全医保定点医药机构风险防控、责任追究及违规行为自查自纠等内部医保管理工作制度。

（四）加强绩效考核，提升监管实效。要完善激励与约束机制，推动将医保基金监管结果与信用评价管理、公立医院院长年薪制考核、基金预算管理、协议管理等关联，综合运用司法、行政、协议等手段，严惩欺诈骗取医保基金的单位与个人。

附件：三明市医疗保障基金常态化监管清单

三明市人民政府办公室  

2021年4月22日

（此件主动公开）

附件

三明市医疗保障基金常态化监管清单

一、定点医疗机构及其工作人员

重点监管：

（一）是否在未向经办机构报告情况下停业或歇业；

（二）是否发生机构信息变更；

（三）是否建立医疗保障基金使用内部管理制度；

（四）是否有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（五）是否按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（六）是否通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（七）是否严格履行医疗保障管理规定、服务协议约定及医师药师管理有关规定向参保人提供医疗服务；

（八）是否按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关信息、数据，信息、数据是否真实、完整；

（九）是否核验参保人员及医疗救助对象的医疗保障凭证；

（十）是否诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；

（十一）是否为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算；

（十二）是否伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（十三）是否存在虚构医药服务项目；

（十四）是否存在分解住院、挂床住院、重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（十五）是否违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（十六）是否串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（十七）是否为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（十八）是否将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（十九）是否未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（二十）是否存在导致医疗保障基金损失的其他行为。

二、定点零售药店及其工作人员

重点监管：

（一）是否在未向经办机构报告情况下停业或歇业；

（二）是否发生机构信息变更；

（三）是否严格履行医疗保障管理规定、服务协议约定及药师管理有关规定向参保人提供药品服务；

（四）是否按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关信息、数据，信息、数据是否真实、完整；

（五）是否核验参保人员的医疗保障凭证，做到人证相符；

（六）是否诱导、协助他人冒名或者虚假购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；

（七）是否为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算；

（八）是否存在虚构药品服务项目；

（九）是否以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金；

（十）是否将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金；

（十一）是否为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（十二）是否存在导致医疗保障基金损失的其他行为。

三、参保单位

重点监管：

（一）参保单位申报缴费人数与单位实际人数是否相符；

（二）参保单位缴费基数是否符合规定；

（三）参保单位和个人是否按时足额缴费；

（四）参保单位和个人欠缴以及补缴保费的情况。

四、参保人员及医疗救助对象

重点监管：

（一）是否将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）是否重复享受医疗保障待遇；

（三）是否利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

（四）是否使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

（五）是否通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。

五、经办机构

重点监管：

（一）是否建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

（二）是否做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作；

（三）是否定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况；

（四）是否通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。

六、提供个人账户资金购买商业健康保险产品的保险公司

重点监管：

（一）是否在未向经办机构报告情况下停业或歇业；

（二）是否发生机构信息变更；

（三）是否按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关信息、数据，信息、数据是否真实、完整；

（四）是否核验参保人员的医疗保障凭证，做到人证相符；

（五）是否诱导、协助他人冒名或者虚假购买保险产品，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；

（六）是否为其他机构进行医保费用结算；

（七）是否将其他产品串换为备案的健康保险产品；

（八）退保时是否将个人账户支付的资金返回参保人员个人账户。