关于印发《2020年嘉定区开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》的通知

各定点医疗机构、定点零售药店，各长期护理保险定点评估机构、定点护理服务机构，有关单位：

为进一步加强医疗保障基金监管，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据《关于印发<2020年上海市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案>的通知》（沪医保基管[2020]42号）的工作要求，结合本区实际，制定了《2020年嘉定区开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》，现印发给你们，请认真贯彻落实。

附件：2020年嘉定区开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案

上海市嘉定区医疗保障局

2020年4月30日

‎2020年嘉定区开展打击欺诈骗取医疗

保障基金专项治理工作方案

为进一步加强医疗保障基金监管，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据《关于印发<2020年上海市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案>的通知》（沪医保基管[2020]42号）的工作要求，结合本区实际，制定以下工作方案。

一、工作目标

全面贯彻落实习近平总书记有关打击欺诈骗保的重要指示批示精神，落实区委、区政府加强医保基金监管的部署要求；开展以定点机构、医保经办机构自查自纠、医保部门抽查复查为重点的专项治理工作，规范机构内部管理和诊疗服务行为；强化基金监管长效机制，持续捍卫医保基金安全，不断提升人民群众获得感。

二、工作内容

（一）聚焦定点医疗机构和医保经办机构，重点核查医保违法违规行为

1、对于定点医疗机构，围绕市医疗保障局、市医疗保险监督检查所确定的主要违规行为，重点治理挂床住院，诱导住院，虚构医疗服务，伪造医疗文书票据，超标准收费，重复收费，串换项目收费，不合理诊疗及其他违法违规行为。

2、对于医保经办机构，围绕经办管理服务相关制度，重点治理内审制度不健全，基金稽核不全面，履约检查不到位，违规办理医保待遇，违规支付医保费用，虚假参保，虚假缴费，违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等违法违规行为。

（二）覆盖定点零售药店、长护险定点机构，全面排查医保基金漏洞

1、对于定点零售药店, 重点治理超品种用药、超量用药、超限定用药、超标准收费、内外勾结贩药、协助套现等违法违规行为。

2、对于长护险定点机构，重点治理人证不符、资质不符、虚假结算、重复收费、超医保支付政策范围、超标准收费、违反协议等违法违规行为。

三、实施步骤

（一）宣传部署阶段（4月）

4月，结合疫情防控需要，组织开展以线上宣传为主的集中宣传月活动，公布打击医保欺诈骗保全市统一举报投诉电话(62723106)。围绕“打击欺诈骗保，维护基金安全”主题，持续组织开展内容丰富、形式多样的线上线下宣传活动。

（二）自查检查阶段（5-6月）

各定点机构自查自纠数据相关时段均为2018年1月至2020年5月。重点围绕定点医疗机构20项55项次主要违规行为、定点零售药店15项主要违规行为、长护险定点机构54项主要违规行为开展自查自纠，同步启动现场检查、履约考核。

4月末将相关要求及检查表单发送至各定点机构， 5月初市下发疑似数据后，按照定点医疗机构、定点零售药店、长护险定点机构等多个层面开展自查自纠培训。各机构于5月开展自查自纠和整改工作并将相关检查表单和自查自纠书面报告等材料上交区医疗保障局。区医疗保障局核对汇总后于6月初上报市医疗保险监督检查所。

（三）抽查复查阶段（7-10月）

区医疗保障局配合市医疗保险监督检查所对医保定点机构自查自纠工作情况开展抽查、专项检查、飞行检查。对长护险居家服务机构，拟引入第三方审计部门开展全覆盖审计。

区医疗保险事务中心配合市医疗保险事业管理中心对医保经办机构自查自纠工作情况开展复查，对各医保定点机构履约考核情况开展抽查，加强医保费用审核。

对抽查复查中发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金行为的单位和个人，依法依规从严顶格处理，并公开曝光。

（四）总结完善阶段（11月）

认真总结专项治理中的好经验、好做法，并于11月15日前将专项治理情况形成书面报告提交市医疗保障局。

四、工作要求

（一）认真开展自查自纠

各定点机构和经办机构要对照问题清单，制订时间表和路线图，认真组织开展自查自纠，对发现的问题剖析原因，明确整改措施，立即整改，并对自查结果如实上报，切实提升基金风险防控能力。

（二）规范完善执法流程

贯彻落实《上海市基本医疗保险监督管理办法》，进一步完善监管流程规范和相关标准，全面落实基金监管行政执法责任制和问责制，强化廉洁自律、公平公正监管。积极参加市局组织的基金监管队伍培训，不断提升监管能力，全力打造职业化、专业化监管队伍。

（三）注重创新监管方式

充分利用大数据、信息化等监管手段，探索引入第三方力量参与基金监管工作，不断提升监管效能；综合运用预警、履约考核、信用管理等机制，将现场检查与非现场检查有机结合，实现全过程、全对象、全要素监管。

（四）积极推进联合执法

积极加强与卫生健康、市场监督(药品监管)、公安等部门的沟通协调，进一步完善相关违规违纪违法问题和线索的移送机制，强化信息互通共享，进一步推进基金监管领域的联合执法和综合治理。