市政府办公室关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见

徐政办发〔2022〕62号

各县（市、区）人民政府，徐州经济技术开发区、徐州高新技术产业开发区、徐州淮海国际港务区管委会，市各委办局（公司），市各直属单位：

为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和《省政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（苏政办发〔2021〕83号）精神，建立健全医疗保障基金（以下简称“医保基金”）监管制度体系，结合我市实际，经市政府研究同意，现提出如下实施意见。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入落实习近平总书记关于医保基金安全的批示指示和对江苏工作的重要讲话指示要求，按照国家和省有关决策部署，加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，维护社会公平正义，不断提高人民群众的获得感、幸福感、安全感。到2025年，基本建成适应我市高质量发展的医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化和常态化。

二、监管责任

（一）加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，建立健全医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。加强医疗保障部门、定点医药机构基层党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、医保基金监管责任的监督考核与执纪问责。〔责任单位：市医保局、卫健委、市场监管局、民政局，各县（市、区）、徐州经济技术开发区、徐州高新技术产业开发区、徐州淮海国际港务区。以下政策措施均需各地落实，不再单独列出〕

（二）强化政府监管。充分发挥政府在医保基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用。规范医保经办业务，健全内部控制机制，依法查处违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度。压实各县（市、区）属地责任，统一领导、组织、协调医保基金监管工作。建立医疗保障、卫生健康、公安、市场监管、民政、财政、审计等有关部门参与的医保基金监管工作机制，统筹协调医保基金监管重大行动、重大案件查处等工作。（责任单位：市医保局、卫健委、公安局、市场监管局、民政局、财政局、审计局）

（三）推进行业自律。鼓励行业组织开展行业规范建设，引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务等方面更好发挥作用。鼓励行业协会加强自律建设，制定并落实自律公约，促进行业自我约束，自觉接受医保监管和社会监督。（责任单位：市医保局、卫健委、市场监管局）

（四）压实机构责任。定点医药机构对本单位医疗服务质量和医保基金安全等承担主体责任，实行医保工作一把手负责制，健全完善医保管理制度、基金使用管理制度、统计信息管理制度以及风险防控、责任追究等配套制度，由专门机构或人员负责医保基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。全面建立定点医药机构医疗保障违规行为自查自纠制度，经查实存在欺诈骗保的，严肃追究。（责任单位：市医保局、卫健委、市场监管局、民政局）

三、强化基金监管制度建设

（一）健全基金监管法规制度。按照省级医保基金使用监督管理相关文件，制定我市有关监管权限、程序、处罚标准等规范，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用。健全医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员。建立医保监管与绩效考核、职称评聘等相挂钩的考核机制，实现监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。落实“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”制度，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。（责任单位：市医保局、卫健委）

（二）健全智能监控制度。持续推进“国家医保智能监控示范点”城市建设工作，形成高效智能的医保基金云监管模式，推动医疗共享信息平台建设更加完善。将药品进销存、远程视频监控、医疗服务数据挖掘、生物识别实名就医认证、智能场景住院监控管理平台等系统的综合应用，推广覆盖至全市定点医药机构。针对欺诈骗保行为特点，完善智能监控机制，拓展智能监控功能。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，充分利用大数据、人工智能等新技术，强化事前、事中规则监管，实现对基金使用全方位、全流程、全环节智能监控。（责任单位：市医保局、卫健委、市场监管局）

（三）健全监督检查制度。建立医保基金监管执法人员名录库、检查对象名录库和执法信息公开制度，推行“双随机、一公开”监管机制。建立和完善日常巡查、专项检查、交叉检查、重点检查等相结合的多形式检查制度。建立部门联动机制，开展联合检查。建立和完善政府购买服务制度，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构、医疗专家团队等第三方力量参与医保基金监管。（责任单位：市医保局、卫健委、公安局、市场监管局、财政局）

（四）健全信用管理制度。建立健全定点医药机构、参保人员等信用管理制度，全面实施医保医师积分管理，根据信用评价结果实施分类分级监督管理。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与总额预算管理、监管稽核、定点协议管理等相关联。规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。（责任单位：市医保局、卫健委、市场监管局、信用办）

（五）建立综合监管制度。完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。医保部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医护人员医疗服务行为。财政部门按照职责，对医保基金的收支、管理和运营情况进行监督。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理，负责药品流通监管、规范药品经营行为。审计机关负责对医保基金监管相关政策措施落实情况的跟踪审计，督促相关部门履行监管职责。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，规范案件移送、协查的标准和程序，做好涉嫌犯罪案件的移交和查处工作。医保部门加大向公安、纪检监察等部门问题线索移送，建立“一案多查、一案多处”的工作机制。（责任单位：市医保局、卫健委、市场监管局、审计局、财政局、公安局）

（六）健全举报奖励制度。严格落实欺诈骗取医保基金行为举报奖励制度，依照相关规定对举报人予以奖励。畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，切实保障举报人信息安全。开设医保投诉举报专线，建立专线服务平台，畅通投诉举报渠道，促进社会各方积极参与监督。（责任单位：市医保局、财政局）

（七）健全欺诈骗保惩处制度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，依法依规加大行政处罚力度。大力推进部门联动，对欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，相关部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制、失信惩戒等，对涉嫌违纪违法的党员干部和监察对象依纪依法查处，提升惩处威慑力。（责任单位：市医保局、纪委监委、公安局、卫健委、市场监管局、信用办）

（八）建立健全社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度，经办机构定期向社会公示基金收支、结余和收益情况；定点医疗机构定期向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。完善欺诈骗保要情报告制度，通过新闻发布会、媒体通气会、曝光台等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案例。健全医保基金监管典型案例曝光机制，推进典型案例曝光常态化。（责任单位：市医保局、卫健委、市场监管局）

（九）建立健全异地就医协同监管制度。按照属地管理要求，落实就医地医疗费用监管责任和举报线索核查责任。建立淮海经济区医保基金监管联动机制，加大涉嫌欺诈骗保重点案件线索信息及案情通报力度，加大医保失信跨区域联合惩戒力度。组织开展淮海经济区监管专家交流，实现专家资源共享，并互派专家开展执法检查，密切协作配合，探索推进区域医保基金反欺诈交流合作。（责任单位：市医保局、淮海经济区合作交流服务中心）

四、保障措施

（一）加强医保基金监管能力建设。加强医保监管队伍建设，配齐配强执法人员，加强监管人员执法技能培训，提升监管能力和水平。理顺医保行政监管与经办协议管理关系，明确行政监管与经办稽核职责边界，加强工作衔接，落实经办稽核、协议管理、稽查审核等工作责任。建立第三方机构对经办机构内控风险评估机制，筑牢基金监管内控防线。加强财政资金保障，通过政府购买服务加强基金监管力量。（责任单位：市医保局、财政局、卫健委）

（二）统筹推进医疗保障相关制度改革。深化医保支付方式改革，实施更加管用高效的医保支付。加强基金预算管理和风险预警，全面实施预算绩效管理。落实医疗保障待遇清单管理制度，保障待遇公平适度。强化统筹地区监管职责，优化基金监管工作基础。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。（责任单位：市医保局、卫健委）

（三）规范医保服务协议管理。建立和完善定点医药机构准入评估机制和退出机制，实施定点医药机构动态管理。细化制定医保协议范本及经办规程，创新定点医药机构履行协议考核机制，突出对行为规范、服务质量、费用控制、基金风险防控等协议条款执行监管和考核评价，提升协议管理的针对性和约束性。（责任单位：市医保局）

五、工作要求

（一）加强组织领导，统筹协调推进。各地要认真贯彻落实国家、省关于加强医保基金监管的决策部署，充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性和紧迫性，切实加强组织领导，统筹协调推进。医疗保障行政部门是医保基金监管的主要负责部门，发展改革、公安、司法、财政、人力资源社会保障、卫生健康、审计、市场监管、银保监等部门依法履行相应职责，协同推进改革。要加强信息交流，实现联动响应，推进综合监管结果协同运用。

（二）加强考核问效，建立工作机制。各地要将打击欺诈骗保工作纳入相关考核工作内容，建立激励问责工作机制，切实落实监管职责，确保人员到位、责任到位、措施到位。各相关部门要强化责任担当，积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题，对欺诈骗保行为零容忍，公开曝光典型案件。

（三）加强宣传引导，营造良好氛围。各级各有关部门要加大宣传力度，充分利用报刊、官方网站、公众号等媒体，大力宣传推进医保基金监管制度体系改革的重要意义和打击欺诈骗保成果，结合实际创新监管方式方法，及时总结推广有效经验。积极回应社会关切，广泛动员社会力量共同推进医保基金监管制度体系改革，努力营造改革的良好氛围。

徐州市人民政府办公室

2022年7月26日

（此件公开发布）