济南市卫生健康委员会 济南市医疗保障局关于印发济南市三高共管 六病同防 医防融合慢性病管理试点工作实施方案的通知

济卫基卫发〔2021〕6号

各区县（功能区）卫生健康局、医保局，市疾病预防控制中心，委属相关医疗机构：

为贯彻落实党的新时期卫生健康工作方针和十九届五中全会精神，根据省卫生健康委《关于开展三高共管 六病同防 医防融合慢性病管理试点工作的通知》（鲁卫基层字〔2021〕2号）要求，结合《健康济南行动（2020-2022年）》和“康养济南”建设任务，确保我市“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理工作顺利实施，我委研究制定了《济南市三高共管 六病同防 医防融合慢性病管理试点工作实施方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

济南市卫生健康委员会

济南市医疗保障局

                                            2021年7月12日

  （信息公开形式：主动公开）

济南市三高共管 六病同防 医防融合

慢性病管理试点工作实施方案

为进一步提升基本公共卫生服务效果，不断完善家庭医生制度，构建整合型医疗卫生服务体系，建立医防融合慢性病管理服务机制，结合我市实际，制定实施方案如下。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实以基层为重点的卫生健康工作方针，依托紧密型县域医共体和城市医联体，建立以疾控中心为健康管理技术支撑和管理主体，以医共体和医联体牵头医院为临床诊疗技术支撑，以镇卫生院和社区卫生服务中心为联系纽带，以家庭医生团队为基础网底的“高血压、高血糖、高血脂”（以下简称“三高”）三级协同、医防融合的一体化服务体系。作为全省试点市，结合我市基层医疗卫生服务能力三年提升行动，充分发挥各区县新业态优势，衔接医养结合、“两病”门诊用药和互联网诊疗等工作，中西医协同，全面提高“三高”患者的发现、治疗、管理规范化水平，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症（以下简称“六病”）预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径，努力实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期健康管理。

二、工作目标

2021年启动试点，到 2023 年底，基本建立区（县）域“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理体系；各区县至少建设1家“三高中心”，“三高基地”和“三高之家”覆盖所有镇（街道）；纳入管理的患者治疗率、控制率明显提升，“六病”实现定期筛查、精准治疗、有效恢复和减少复发。

（一）2021 年启动试点，各区县至少建设 1 家三高中心，2-3家三高基地和5-10个三高之家。

（二）形成基本成熟的一体化“三高共管 六病同防”工作规范，全市管理三高或两高患者数量争取达到 15万人以上，血压、血糖和血脂的总体控制率较基线水平提高 10%以上。

（三）建立“六病”筛查-治疗-康复连续服务链条，管理患者的“六病”发现率、康复率和复发率实现“两升一降”。

（四）探索建立与“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理模式相适应的保障、激励和技术支撑机制，至少3个区县创新形成区域特色管理服务新模式。做好与基层医疗卫生服务能力三年提升行动的相互促进，推进“双十百千育才计划”成效。

三、任务措施

（一）科学构建管理体系。各区县根据辖区医疗资源情况，按照标准（见附件 1）做好“三高之家”“三高基地”和“三高中心”的规划和建设设置。依托家庭医生团队和工作室建设“三高之家”，承担稳定期患者的常规药物治疗、随访管理和高危人群干预。依托镇卫生院和社区卫生服务中心建设“三高基地”，承担首诊和病情不稳定患者个性化方案的制（审）定，开展线下、线上协诊服务。依托医共体和医联体牵头医院建设“三高中心”，负责难治性、复杂性“三高”患者及“六病”等并发症的诊治和院内就诊患者医防融合服务。充分利用好省会城市医疗卫生资源丰富和自贸区、起步区发展的优势，在三级医院中择优遴选部分机构作为“三高临床指导中心”，在市和区县疾控中心建设“三高公共卫生指导中心”，协同承担技术指导和质量控制工作。组织市、区县级专家组成顾问团、讲师团，创新全科医学与家庭健康管理，指导体系和机制建设，做好技术推广、培训宣讲等工作。

（二）精准提供连续服务。各区县要按照三高共管医防协同分级服务清单（见附件 2），制定本地区工作流程和工作路径，梳理基线数据，完善签约服务包或菜单，实施全过程、一体化、协同诊疗管理。优先将残疾人、享受“四不摘”健康扶贫政策、享受长期护理保险待遇和接受基本公共卫生服务 2 年以上的“三高”患者纳入试点，逐步扩大“三高共管”患者覆盖范围。“三高之家”要充分发挥家庭医生优势，提高能力水平，努力提供“三高”医防融合连续性服务。“三高基地”要针对患者分级和需要制定个性化管理方案，加强中西医结合，从整体出发优化用药，做好并发症筛查及其他合并疾病监测。“三高中心”要加强专全结合、多学科联合服务模式探索，推动专科能力和科研能力提升。

（三）推进特色专科建设。强化区县级综合医院胸痛、卒中中心建设，以现有急救网络为依托，构建卒中、胸痛急诊救治网络。以牵头医院相关科室为龙头，发挥市级基层特色科室孵化中心作用，通过联合门诊、专科联盟等形式，加强镇卫生院和社区卫生服务中心康复科、糖尿病足诊治专科、糖网病筛查、血液（腹膜）透析等特色科室建设。加强眼底检查设备、动态心电监测仪、动态血压监测仪等配备，将眼底检查、心电和血压动态监测等纳入远程服务范围，建立起区域内“六病”筛查与防治服务协作网。鼓励三级综合医院牵头成立“六病”诊疗联盟，提高诊疗同质化水平。

（四）加强机会性筛查和行为管理。推进医疗机构慢性病机会性筛查和健康评估技术推广应用，提高重点慢性病早期发现和规范管理率。结合“一评二控三减四健”专项行动，做好社区卫生诊断，分析“三高”“两病”主要影响因素，面向“三高”高危人群和患者实施生活方式干预，提高患者依从性和健康管理水平。传播扁鹊文化，充分发挥中医药治未病优势。完善自我管理和远程管理技术，依托互联网或物联网开展膳食、运动、睡眠等行为监测和管理。创新自我管理小组形式，将老年人防跌倒和平衡能力作为重点，大力推进体医融合，推广运动处方。积极推进机关企事业单位、药店、车站等场所健康加油站和基层医疗卫生机构健康驿站建设，普及血压、血糖自助和远程检测，加快实现电子健康档案的自我管理和更新。

（五）完善药品保障和补偿激励机制。按照国家、省和济南市完善高血压糖尿病门诊用药保障机制有关文件要求，将符合条件的患者纳入“两病”门诊用药保障和健康管理范围。健全差别化的医保支付机制，向基层医疗机构适当倾斜。提高基本公共卫生服务“三高”共管患者健康教育和随访管理补助标准，大力开展个性化签约服务，并将患者健康行为形成率、规范服药率、控制率等纳入评价指标。

（六）推广信息化平台使用。依托基层医疗卫生机构管理信息系统，建设“济南市医防融合慢病综合管理平台”，推进基层医疗机构和牵头医院、医疗和公卫服务、专业服务和自我管理等信息共享，规范“三高共管”数据的采集和汇总（参考流程和模板见附件 3、4），支持在线开展健康教育、预约、咨询、协诊、签约、随访、远程会诊和疾病风险评估等，并实现数据智慧采集。鼓励利用智能辅助系统提高诊疗能力，利用信息化提高质控水平，探索通过打卡积分、活动沙龙等方式，提升患者自我管理水平和积极性。各区县卫生健康部门要及时与市平台进行数据对接，确保数据真实、准确。

（七）定期开展监测评估。建立监测指标体系，综合利用基本公共卫生服务、家庭医生签约、电子病历、高血压协管系统和心脑血管事件监测系统等数据，对医疗卫生供给、患者管理和医防融合效果进行监测，发现区域内影响因素，找寻整改措施，及时评估试点成效，调整完善工作策略，推动PDCA良性循环，形成高质量的社区卫生诊断报告，为制定社区卫生干预规划提供方向和依据。

四、实施步骤

（一）试点准备。各区县要于2021年7月底前出台工作方案，按照标准规划“三高之家、三高基地、三高中心”建设，8月5日前报市卫生健康委基层卫生健康处审核备案。

（二）推进实施。各区县要建立工作体系和机制，指定专人专班负责，开展摸底调查，确保2021年7月底前启动试点工作。

（三）总结推广。在监测评估和总结经验基础上，2022 年进一步扩大实施范围，2023 年在全市普遍开展。

五、组织保障

（一）加强组织领导。各区县要提高认识，高度重视区域医防融合体系建设，加强部门协同配合，成立专门组织，确定专门人员，做好区域资源整合、布局规划，将其作为实施基层医疗卫生服务能力提升三年行动、做实紧密型县域医共体和城市医联体、巩固提升健康扶贫成果和推进整合型服务体系建设的着力点，积极协调有关部门，强化辖区医疗资源统筹和信息化建设，加强与慢性病综合防控示范区建设、高血压达标行动、“三减控三高”项目和心血管疾病、脑卒中等筛查项目的结合，为试点提供组织和政策保障。

（二）加强技术指导。市卫生健康委在市疾病预防控制中心成立“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理办公室，成立市级专家组，按照省卫生健康委摸底调查方案和监测指标体系要求开展工作，组织线上、线下培训和专项研究，逐步形成科学、适宜、一体化的防治规范。各区县也要建立相应机制，动员和发挥好各类机构、各方面专家的作用。

（三）加强督导和总结推广。市卫生健康、医保部门将定期调度各区县工作进展情况，推动试点工作实施。各区县要及时发现、总结好的经验做法，通过电视台、微信、公众号等媒体进行宣传、推广，鼓励探索建立常态化的总结推广机制，努力提高居民知晓率和参与度。

联系人：市卫生健康委基层卫生健康处    郝  莹   66601721

        市疾病预防控制中心        周  林  81278909

附件：1.三高之家、三高基地、三高中心建设标准

2.三高共管医防协同分级服务清单

3.三高共管医防协同信息化架构参考流程

4.三高共管患者随访服务整合信息表（参考模板）

附件1“三高之家、三高基地、三高中心”建设标准-1.doc

附件2“三高共管医防协同”分级服务清单-1.doc

附件3三高共管医防协同信息化架构参考流程.docx

附件4三高共管患者随访服务整合信息表-1.docx

 政策解读链接：《关于印发济南市三高共管 六病同防 医防融合慢性病管理试点工作实施方案的通知》政策解读