市政府办公室关于印发宿迁市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案的通知

市政府办公室关于印发宿迁市推进医疗保障

基金监管制度体系改革实施方案的通知

各县、区人民政府，市各开发区、新区、园区管委会，市各有关部门和单位：

《宿迁市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》已经市政府六届十次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。

宿迁市人民政府办公室

2022年11月16日

（此件公开发布）

宿迁市推进医疗保障基金监管制度体系

改革实施方案

为深化医疗保障基金监管制度体系改革，提升医保治理能力和治理水平，保障医保基金安全，根据《省政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（苏政办发〔2021〕83号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照省委、省政府决策部署及市委、市政府工作要求，推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。到2025年，医保监管能力得到有效提升，基本建成以法治为保障、信用管理为基础、多形式检查为依托、大数据监管为支撑的医保基金监管制度和执法体系，形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

二、主要任务

（一）强化基金监管制度建设

1．健全基金监管规章制度。严格执行医疗保障领域行政执法公示制度、行政执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，规范文明公正执法。落实医保监管与绩效考核、职称评聘等相挂钩的考核机制，实现监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。落实“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”制度，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市司法局、市市场监管局、市人力资源社会保障局）

2．完善智能监控制度。按照省统一部署，加快医保基金智能监控系统建设，强化大数据、人工智能等新技术运用，实现对基金使用的智能监控。推进医保智能监控系统与医保结算系统、阳光采购系统数据互联互通，加强定点医药机构药品和医用耗材进销存管理。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市工业和信息化局、市发展改革委）

3．健全监督检查制度。健全“双随机、一公开”检查工作制度，制定随机抽查事项清单，规范基金监管监督检查行为。建立和完善日常巡查、专项检查、交叉检查等相结合的多形式检查制度。建立部门联动机制，开展联合检查。完善政府购买服务制度，探索开展审计监督，积极引入第三方力量参与医保基金监管。（责任部门：市医疗保障局、市市场监管局、市财政局、宿迁银保监分局）

4．健全信用管理制度。建立健全定点医药机构和参保人员医保信用信息记录制度、信用评价制度和医保医师积分管理制度。推进信用分类管理，将定点医药机构信用评价结果与监督检查、预算管理、定点协议管理及医保基金拨付等相关联，实施守信激励和失信惩戒。建立定点医药机构信息报告承诺制度。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市市场监管局、市发展改革委）

5．完善综合监管制度。完善部门配合、协同监管的综合监管制度，推进信息共享和互联互通，健全线索移交、协同执法工作机制。落实行刑衔接工作机制，畅通行政执法和刑事司法衔接，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理。（责任单位：市医疗保障局、市公安局、市卫生健康委、市市场监管局）

6．完善举报奖励制度。落实医保基金欺诈骗保行为举报奖励制度，依照规定对举报人予以奖励。畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，切实保障举报人信息安全。及时兑现奖励资金，调动群众参与监督的积极性。（责任单位：市医疗保障局、市财政局）

7．健全欺诈骗保惩处制度。综合运用司法、行政、协议等手段，依法依规加大行政处罚力度，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。大力推进部门联动，及时向公安、纪检监察等部门移送问题线索，建立“一案多查、一案多处”工作机制，对欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，相关部门依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制、失信惩戒等处理，对涉嫌违纪违法的党员干部和监察对象依纪依法进行处置，提升惩处威慑力。（责任单位：市医疗保障局、市公安局、市卫生健康委、市市场监管局，各县区人民政府，市各开发区、新区、园区管委会）

8．建立健全社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动，主动接受人大依法监督和政协民主监督。建立信息披露制度，经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况；定点医疗机构定期向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。健全医保基金社会监督员制度，动员社会力量参与医保基金监督工作。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委）

9．落实异地就医协同监管责任。按照属地管理要求，加强区域联动，落实就医地医疗费用监管责任和举报线索核查责任。（责任单位：市医疗保障局）

（二）强化基金监管保障

10．加强监管能力保障。建立健全医保基金监管执法体系，加强执法人员配备，强化执法技术手段和执法技能培训，规范执法程序，提高执法人员素养。明确行政监管与经办协议管理工作职责边界，加强工作衔接。落实医保经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立第三方机构对经办机构内控风险评估机制，筑牢基金监管内控防线。加强各级财政资金保障，通过购买服务等渠道加强基金监管技术支撑力量。（责任单位：市医疗保障局、市司法局、市财政局）

11．统筹推进相关改革。深化医保支付方式改革，加快推进区域点数法总额预算和按病种分值付费国家级试点工作，探索开展门诊支付方式改革，实施更加管用高效的医保支付。深化药品、耗材集中带量采购改革，推进医药服务价格改革。加强基金预算管理和风险预警，全面实施预算绩效管理。落实医疗保障待遇清单管理制度，保障待遇公平适度。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。（责任单位：市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委、市税务局，各县区人民政府，市各开发区、新区、园区管委会）

12．规范医保协议管理。完善定点医药机构准入评估和退出机制，实施定点医药机构动态管理。细化制定医保协议范本及经办规程，补充规范管理医药服务价格等协议内容，鼓励引导非公立医疗机构参加药品和耗材阳光采购，建立定点医药机构履行协议考核机制，提升协议管理的针对性和约束性。（责任单位：市医疗保障局）

（三）构建多层次基金监管责任体系

13．强化属地责任。完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制，加强医疗保障部门和定点医药机构基层党组织建设。将维护医保基金安全作为评价定点医药机构党建成效的重要内容。强化对定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责。（责任单位：各县区人民政府，市各开发区、新区、园区管委会）

14．强化部门责任。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。财政部门按照职责，对医保基金的收支、管理和运营情况进行监督，做好监管所需资金保障。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理、药品流通监管，规范药品经营行为。审计机关依法依规对医保基金相关政策措施落实情况开展审计监督。公安机关负责依法查处打击各类欺诈骗保等违法犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。强化医疗保障部门的监管责任，切实发挥监管作用。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市财政局、市市场监管局、市审计局、市公安局）

15．推进行业自律。鼓励行业组织开展行业规范和自律建设，引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。定点医药机构要切实落实自我管理主体责任，建立医保基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。（责任单位：市卫生健康委、市市场监管局、市医疗保障局、市民政局，各县区人民政府，市各开发区、新区、园区管委会）

三、工作要求

（一）强化组织领导。各地各有关部门要提高政治站位，强化思想认识，加强统一领导，认真组织实施，确保医保基金监管制度体系改革顺利推进。医疗保障部门是医保基金监管的主要负责部门，发展改革、公安、司法、财政、人力资源社会保障、卫生健康、审计、市场监管、银保监等部门依法履行相应职责，协同推进改革。要加强信息交流，进一步完善医保联席会议工作机制，统筹协调医保监管重大行动、重大案件查处等工作，实现联动响应，推进综合监管结果协同运用。

（二）完善工作机制。各地要将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核，建立激励问责机制。医疗保障部门要强化主责意识，将打击欺诈骗保工作纳入年度重点工作，加大推进力度，不断健全基金监管制度机制，织密扎牢制度的笼子。各地在改革推进过程中遇有重大问题要及时报告市医疗保障局。

（三）加强宣传引导。各地各有关部门要采取多种形式宣传医保基金监管的重要性，及时总结推广好经验好做法，要加强舆论引导，积极回应社会关切，广泛动员社会力量共同推进医保基金监管制度体系改革，努力营造改革的良好氛围。

附件：宿迁市推进医疗保障基金监管制度体系改革任务分工表

附件

宿迁市推进医疗保障基金监管制度体系改革任务分工表