泰州市医疗保障局办公室关于印发泰州市DRG付费特病单议流程（试行）的通知

各市医疗保障局，市医疗保障局各分局，各有关定点医疗机构：

为深入推进医保支付方式改革省级试点工作，根据《泰州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则（第二版）》（泰医保发〔2021〕55号）等文件要求，结合我市实际，制定了《泰州市DRG付费特病单议流程（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

附件：泰州市DRG付费特病单议流程（试行）

泰州市医疗保障局办公室　　  

                             2022年3月25日      　　

附件

泰州市DRG付费特病单议流程（试行）

为规范特病单议申请，支持定点医疗机构收治疑难重症、开展新技术、提升专科服务能力，根据《泰州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则（第二版）》，结合我市实际，制订本流程。具体内容如下：

一、适用范围

（一）急诊入院的危急症抢救患者。

（二）经卫生健康部门认定且已在医保经办机构备案的在本市首次施行的新技术项目。

（三）均以手术操作为主要治疗手段的转科患者。

（四）稳定病组中的高倍率病例、非稳定病组中病例或无法分入已有病组的病例。

（五）经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况。

二、申请病例数要求

定点医疗机构可根据临床需要，向医保经办机构申请特殊患者特病单议，申请的病例数原则上不得超过评审周期内本医疗机构符合DRG付费类型出院总人次的2‰。

三、申请程序及要求

（一）特病单议以一个季度为一个评审周期。

（二）对上一评审周期内符合本流程适用范围的特殊病例，定点医疗机构应在每月反馈调整工作阶段，向医保经办机构申请特病单议。逾期，医保经办机构不再受理特病单议申请。

（三）申请时，定点医疗机构应通过DRG基金公示系统的特病单议通道逐例提交申请事由及相应的证据材料，必要时需配合提供补充资料。不能提供相应证据材料的，视为无效申请。

四、组织评审

（一）评审组织及规则

1.定点医疗机构特病单议，由医保经办机构牵头组织，抽调相关专家（副高职称以上）组成评审小组进行评审。

2.评审时实行专家回避制，即被评审定点医疗机构的专家不得参与本机构病例的评审。

3.评审实行合议与专家组长负责制，每个主要诊断大类（简称MDC）组病例评审专家原则上不得少于3人，其中设专家组长1名。

4.评审结果汇总后由评审专家成员书面签字确认评审意见。

5.评审资料由医保经办机构按有关管理规定进行规范管理。

（二）评审程序

1.初审分析：医保经办机构应于特病单议申请完成之后10个工作日内（节假日顺延）在DRG付费系统完成上一季度特病单议病例初审工作。

2.资料收集：申请特病单议的定点医疗机构须在初审通过后5个工作日内，按评审组要求提供原始病历等相关资料。如因未及时提供资料或报送材料不全，影响特病单议病例审定的，由该定点医疗机构自行承担责任。

3.病例评审：根据申请病例数量可采取不定期或定期方式组织评审。

（三）评审结果

1.评审结果分为符合特病单议病例、不符合特病单议病例。评审完成后，医保经办机构应在DRG基金公示系统及时公示。

2.对符合特病单议的病例，年终清算时调整相应点数；对不符合特病单议的病例，按DRG付费方式拨付，且不再接受申诉。

五、其他事项

（一）定点医疗机构因编码错误导致入组错误而进入高倍率病例的，不予追加点数。

（二）特病单议病例中使用非必要的药品、诊疗以及高值耗材等项目的，相关费用经专家评审核定后按不合理医疗费用予以扣减。

（三）经专家评审，属于“高套点数”、“分解住院”、“体检住院”、“不符合入出院指征”等行为的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》以及《基本医疗保障定点医疗机构服务协议》予以处理。

（四）本流程自发文之日起试行。