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各区（市、县）医疗保障局，市医疗保障事务中心：
为统筹协同医保支付方式改革和药品集中带量采购改革成效，进一步提升医保资金使用效率，经局党组审议通过，决定进一步规范我市精神病住院费用结算管理，现就有关事项通知如下：
一、实施范围
我市参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的人员患重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍六大类），以及其他慢性精神病性障碍（如器质性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍等），在本统筹区域内定点精神病专科医院和综合医院精神病区长期住院发生的相关医疗费用，医保经办机构按本通知规定与医疗机构实行按床日结算。
参保人员患心身疾病（如广泛性焦虑障碍、重度抑郁发作等）或出现应退出床日付费特殊情形时，在本统筹区域内定点医疗机构发生的相关费用纳入DIP付费管理。
二、付费标准及内涵
（一）具体标准 医保部门经综合测算，根据定点医疗机构医保支付价格等级，制定精神病按床日付费标准，并根据实际情况进行动态调整。具体标准为：
三级医疗机构，180 元/日；二级医疗机构，140 元/日，按二级设置且医保支付价格等级为二乙但未经卫健部门评定等级的医院按此标准的90%执行；一级及以下医疗机构，90 元/日。
（二）费用内涵精神病按床日付费标准，是指医疗机构为精神病住院患者提供所有医疗服务的费用（包含患者住院所发生的诊断、治疗、护理、心理咨询、床位、药品、医用耗材等各项诊断和治疗等），由基本医疗保险基金与参保患者共同支付的费用标准。
该标准不是对每个参保患者治疗费用的限制，参保患者的治疗时间和每次需要使用的药品、耗材、诊疗项目、检验检查等应当根据病情需要合理确定。
三、结算管理
（一）参保患者与医疗机构的结算
参保患者因精神病住院，符合按床日付费范围的，个人不承担起付线金额，参保患者根据实际发生费用与医疗机构实行限额结算，参保患者个人报销比例按我市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险和补充保险等相关待遇规定执行，患者个人负担费用由患者直接支付给定点医疗机构。具体计算公式如下：
1.当住院总费用大于或等于住院天数×床日付费标准时，患者个人负担费用=患者住院天数×床日付费标准×（1－参保患者个人基本医保报销比例）－大病保险、补充保险报销金额。
2.当住院总费用小于住院天数×床日标准时，患者个人负担费用=住院总费用×（1－参保患者个人基本医保报销比例）－大病保险、补充保险报销金额。
3.城乡居民精神疾病住院患者符合医疗救助政策的，按上述公式结算后剩余部分按医疗救助相关政策补偿或报销后再确定个人支付额。
4.护工费、膳食费、生活用品等费用，由参保患者自行承担。
（二）经办机构与医疗机构的结算
精神病按床日付费实行年度总额控制，具体要求按相关规定执行。定点医疗机构按月向医保经办机构申请费用结算，医保经办机构每月根据医疗机构申报的参保患者住院天数、实际发生费用明细和医疗机构医保支付价格等级，计算基本医保基金应支付额后按比例进行月度预付，年度考核后进行年终清算。定点医疗机构申报结算金额超出基本医保基金应支付额的部分，基本医保基金不予支付，由医疗机构自行承担。
每例次参保患者基本医保基金支付额（不含大病保险、补充医疗保险等）=参保患者住院天数×床日付费标准×参保患者个人报销比例。
四、退出按床日付费的特殊情形
（一）首诊为重性精神病的参保患者，住院天数等于或者小于15 天，整个治疗期间日均费用达到规定的按床日付费标准300%及以上的，退出按床日付费。
（二）重性精神病参保患者住院期间，需进行电休克治疗的，在电休克治疗期退出按床日付费，在稳定期仍实行按床日付费。
（三）参保患者精神病住院期间发生严重合并症、并发症时，在本院住院治疗合并症、并发症期间的医疗费用退出按床日付费，在合并症、并发症治疗期结束后恢复按床日付费；需转外院住院治疗的，由收治医院按规定申请结算。
五、相关要求
（一）定点医疗机构应做好精神病按床日付费标准的公示，包括不纳入按床日付费的特殊情形，不得额外再收取患者医疗费用，或者将住院费用转移至门诊由患者自费。
（二）定点医疗机构应在院内信息管理系统中如实记录每个病人的费用发生明细，并上传至医保结算系统，用以与患者结算。
（三）定点医疗机构应严格遵守医疗规程，保证医疗安全和医疗质量。不得降低入院指征，不得将应在门诊治疗的患者收治入院；不得拒收、推诿急性发作期患者和危重患者；不得以医疗费用超过按床日付费标准为由，擅自退出按床日付费；不得串换、虚增医疗服务项目。
（四）定点医疗机构不得减少必要的诊疗服务和用药，对缩减诊疗服务质量的，经查实将依照协议作相应的处理。
（五）定点医疗机构不得以“零自费”或者其他方式诱导患者入院，更不得虚假诊疗。对于经济特别困难的患者需要减免住院费用个人负担部分和生活等费用的，应当建立相应的减免审批制度。
（六）市医疗保障事务中心负责按相关规定和本通知要求制定精神病按床日付费补充服务协议，协议中应明确定点医疗机构当年总额控制指标、管理要求和违约处罚措施，各定点医疗机构按要求与所属医保经办机构签定补充协议。
（七）各级医保部门要加强对精神病人住院结算的监督管理，对违反本通知规定的严肃查处，对医疗机构存在的违法违规问题严格按照服务协议及《医疗保障基金使用监督管理条例》进行处理。
六、执行时间
本通知自2023年1月1日起执行，出院日期在2023年1月1日之前的精神病按床日付费结算费用按原付费标准执行。原《德阳市医疗保障局关于完善精神病住院费用结算管理的通知》（德医保发〔2021〕61 号）文件同时废止。
德阳市医疗保障局
2022年12月28日
