各县（市、区）医疗保障局、公安局、民政局、财政局、农业农村局、卫生健康局、退役军人事务局、市场监管局、总工会、妇联、残联、慈善总会、红十字会，国家税务总局台州市各县（市、区）税务局、银保监分局各监管组:
《台州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案》现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
台州市医疗保障局 台州市公安局 台州市民政局
台州市财政局 台州市农业农村局 台州市卫生健康委员会
台州市退役军人事务局 台州市市场监督管理局 台州市总工会
台州市妇女联合会 台州市残疾人联合会 台州市慈善总会
台州市红十字会 国家税务总局 中国银行保险监督管理
台州市税务局 委员会台州监管分局
2022年10月28日
台州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案
根据《浙江省高质量发展建设共同富裕示范区实施方案（2021-2025）年》和《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案（2022-2025年）的通知》（浙政办发〔2022〕42号）等文件精神，结合我市实际，经市政府同意，制定本实施方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习把握落实党的二十大精神，深入贯彻党中央、国务院和省委、省政府关于扎实推动共同富裕重大战略部署，坚持以人民为中心，以数字化改革为牵引，尽力而为、量力而行，加快构建纵向接力、横向互补、多跨协同的因病致贫返贫防范长效机制，着力开创民生优享的社会发展新局面，积极构建具有台州特色的共富型医保制度体系，减轻困难群众看病就医后顾之忧，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感和认同感。
二、主要目标
（一）近期目标
——保障更加充分。到2022年底，进一步夯实基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障基础，促进三重制度与惠民型商业补充医疗保险、慈善救助等有效衔接。
——机制更加完善。健全主动发现、精准识别、多层次医疗保障梯次减负和保障兜底闭环管理机制，实现从群众申报到主动发现、从扶贫救助到减贫防贫、从政府单一救助到社会多元帮扶“三个转变”，初步建成因病致贫返贫防范长效机制。
——目标更加明确。确保资助困难群众参加基本医疗保险率达到100％，符合条件的因病困难群众基本生活保障率达到100%，困难群众医疗费用综合保障率达到85%以上、医疗费用个人负担率控制在15%以内、高额医疗费用动态清零化解率达到100%。
（二）远期目标
到2025年，因病致贫返贫防范长效机制更加完善，三重制度综合保障与惠民型商业补充医疗保险、慈善救助等协同发展、有效衔接，基本建成政府主导、多方参与、共建共享的共富型多层次医疗保障体系，困难群众医疗费用综合保障率提高到90%以上，医疗费用个人负担率下降到10%以内。
三、主要任务
（一）健全主动发现机制
1.优化救助申请程序。畅通特困人员、低保对象、低边对象、因病纳入低保或低边的支出型困难人员以及县以上人民政府规定的特殊困难人员（统称困难群众）医疗救助申请渠道，规范困难群众申请工作流程，简化申请手续，增强困难群众救助的时效性。（市民政局、市医保局、市有关部门按职责分工负责）
2.健全病贫预警机制。健全因病致贫和因病返贫预警机制，重点监测困难群众、因病致贫纳入临时救助对象等因病致贫重病患者以及其他因病致贫返贫风险潜在对象。（市民政局、市农业农村局、市医保局按职责分工负责）
3.促进数据共享应用。医保部门于每月月初将上月经基本医保、大病保险保障后个人负担医疗费用累计5万元以上或医疗费用30万元以上的参保人员信息推送给民政部门进行核查。民政部门按照认定一例推送一例的原则，及时将因病纳入低保、低边的支出型困难人员推送给医保部门。（市民政局、市医保局按职责分工负责）
4.强化信息无缝对接。强化跨部门数据定期交互清洗、比对，健全困难群众动态调整机制，按规定将符合条件的人员纳入救助范围、不符合条件的人员退出保障范围。（市民政局、市医保局、市大数据局按职责分工负责）
5.建立智能纠错机制。加强对困难群众资助参保和救助状态的监测，实现智能纠错，确保参保全覆盖、待遇不中断。（市医保局牵头，市民政局按职责分工负责）
（二）健全精准识别机制
6.规范诊疗服务行为。依托浙江省医疗保障信息平台，探索建立在线智控新模式，全程监测定点医药机构和参保人员诊疗购药行为。建立提前介入、自动标识、精准预警机制，按照安全有效、经济适宜、保障基本的原则，引导定点医药机构医务人员和参保患者优先选择同质优价治疗方案、集中带量采购中选药品、国家谈判药品、医保目录内药品耗材和诊疗项目，推动医学检验检查结果互认。深化医药服务供给侧改革，推动优质资源扩容和均衡布局、健全医疗机构功能定位、规范诊疗行为，实施医保差别化支付政策、双向转诊服务等联动协同，促进分级诊疗。（市卫生健康委、市市场监管局、市医保局按职责分工负责）
7.构建医保防贫地图。构建医保立体防贫地图，动态呈现重点监测对象分布情况，精准排摸高频高额药品耗材和诊疗项目，多维度分析高发疾病走势。实时掌控参保人员就诊情况和费用结构等信息，提升基金支出的综合预警能力。开展重点监测对象医疗负担常态化智能排查，重点关注困难群众医疗费用综合保障率、高额医疗费用动态清零化解率、医疗费用个人负担率等指标参数。（市医保局牵头，市民政局、市财政局、市卫生健康委按职责分工负责）
（三）健全梯次减负机制
8.完善多重保障制度。巩固三重制度综合保障，促进与其他补充医疗保险、惠民型商业补充医疗保险、医疗互助、临时救助、优抚援助、其他帮扶及慈善救助等协同发展、有序衔接。（市医保局牵头，市民政局、市财政局、市农业农村局、市卫生健康委、市退役军人事务局、市总工会、市慈善总会、市红十字会、台州银保监分局按职责分工负责）
9.做实资助参保工作。根据属地管理原则，按规定全面落实城乡居民基本医疗保险、大病保险和惠民型商业补充医疗保险的个人缴费部分财政资助政策，强化基本医保主体保障功能。（市医保局牵头，市民政局、市财政局、市税务局、台州银保监分局按职责分工负责）
10.巩固大病保险待遇。持续做好大病保险保障政策倾斜，一个医保结算年度内困难群众的大病保险起付标准为普通参保人员的50%，政策范围内医疗费用报销比例达到85%。（市医保局牵头，市财政局按职责分工负责）
11.提升医疗救助水平。困难群众认定当月资助参保，次月起享受医疗救助待遇，在定点医疗机构就诊发生的政策范围内医疗费用，扣除基本医保、大病保险、其他补充医疗保险等支付后的个人负担部分纳入医疗救助范围，门诊和住院救助共用年度救助限额，年度救助限额为每人每年10万元，其中门诊年度救助限额为每人每年2万元。困难群众政策范围内门诊和住院医疗费用同比例救助，其中特困人员给予全额救助；低保对象救助比例为80%；低边对象救助比例为70%；因病纳入低保、低边的支出型困难人员按相应比例救助。新认定的因病纳入低保、低边的支出型困难人员，医疗救助待遇追溯期为认定前6个月（含认定当月）政策范围内医疗费用纳入医疗救助范围。以上各类救助情形均不设起付线。各县（市、区）人民政府规定的给予医疗救助的其他特殊困难人员的医疗救助待遇由各地自行规定。（市医保局牵头，市民政局、市财政局按职责分工负责）
12.发展补充医疗保险。扩大惠民型商业补充医疗保险投保覆盖面，鼓励在产品定价、赔付条件、保障范围等方面推出惠民举措，向困难群众适当倾斜，满足三重制度保障外的补充保障需求。协同推进低收入农户政策性补充保险，完善资助困难群众参保政策，规范资金来源和补助标准。（市民政局、市财政局、市农业农村局、市医保局、台州银保监分局按职责分工负责）
（四）健全保障兜底机制
13.增强保障兜底功能。建立多方联动机制，形成合力，共同做好因病致贫返贫防范工作。整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，多部门协同化解高额医疗费用负担问题，降低因病致贫返贫风险。强化综合保障兜底机制，多渠道筹集建立医保暖心无忧专项基金，探索家庭和个人医疗费用负担封顶。支持社会力量参与大病救助，鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目。健全各类资金综合保障绩效评价，提高使用效率。（市医保局牵头，市民政局、市财政局、市卫生健康委、市慈善总会、市红十字会按职责分工负责）
（五）提升就医服务监管水平
14.创新就医服务举措。依托浙江省医疗保障信息平台，持续深化医保服务“最便捷地市”建设，打通群众医保服务最后一公里。探索将符合条件的“互联网+”诊疗服务纳入医保支付范围，提高优质医疗服务可及性。加强基层医疗卫生机构能力建设，完善县域医共体总额付费制度，加强监督考核。引导医疗卫生资源下沉，整体提升农村医疗卫生服务水平，促进城乡资源均衡配置。（市卫生健康委、市医保局按职责分工负责）
15.加大基金监管力度。创新完善医保协议管理，探索将困难群众自费费用最高占比纳入协议管理范围。继续保持医保基金监管高压态势，建立和完善医保费用智能审核系统，完善举报奖励机制，切实压实区县监管责任。加大对诱导住院、虚假医疗、挂床住院等违法违规行为打击力度。定点医药机构或参保人员有涉及困难群众就医购药发生的涉嫌骗取医疗保障基金支出的，由有关部门依法查处；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（市医保局牵头，市公安局、市卫生健康委、市市场监管局按职责分工负责）
（六）强化多跨协同场景应用
16.推进数字赋能救助。依托省级“浙里医保”应用，以“浙里病贫共济”为载体建设的医保立体防贫地图、浙里慢病有保、惠民理赔、病贫保障画像等功能模块，实现医疗负担一站采集、监测对象一键推送、救助信息全程流转、多重保障一键智达。加强与社会团体、慈善组织合作，探索开展基金公开募集、规范公益项目和基金运行，实现定向帮扶，助力保障兜底。（市医保局牵头，市有关部门按职责分工负责)
四、保障措施
（一）强化组织领导。各部门要进一步提高政治站位，压实主体责任，强化政策与资金保障，确保政策落地、待遇落实。相关部门要结合落实医疗保障待遇清单制度，切实规范保障范围，坚持近期和远期相结合，明确目标任务，确保长效机制可持续发展。
（二）强化部门协同。建立健全多部门联动协作机制，加强跨部门制度衔接及经办服务统筹协调。医保部门负责构建因病致贫返贫防范长效机制，统筹推进制度体系迭代升级。民政部门负责特困人员、低保对象、低边对象、因病纳入低保或低边的支出型困难人员身份认定及动态调整工作，做好信息共享，支持慈善救助事业发展。财政部门负责按规定落实资金预算并及时拨付到位，加强资金监督管理。农业农村部门负责低收入农户监测和信息共享比对。卫生健康部门负责强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗行为，促进分级诊疗。退役军人事务部门、总工会、妇联、残联、慈善总会、红十字会负责相关群体医疗互（补）助和救助帮扶。税务部门负责基本医保保费征缴、税收优惠政策落实。银保监部门负责加强行业监管，规范商业补充医疗保险发展。
（三）强化评估激励。采用大数据监测、第三方满意度调查等方式，开展工作综合评价，对有突出贡献的单位和个人依规定给予褒扬激励，营造层层分工负责、上下协同高效的工作氛围。
本实施方案自2022年1月1日起实施。如需政策调整，经市政府同意，由市相关部门联合发文调整。
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