各县(市、区)人民政府,市人民政府各部门及有关单位:
《全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》已经市政府同意,现印发给你们,请认真遵照实施。
2020年12月31日
全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹
实施方案
为深入贯彻落实《河南省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》(豫政办〔2020〕31号)精神,进一步增强基本医疗保险基金共济能力和抗风险能力,提升医疗保障水平和服务能力,促进基本医疗保险和生育保险制度公平性、协调性。经市政府研究,结合我市实际,现制定全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案,请认真贯彻落实。
一、工作目标
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民为中心的发展思想,深入践行新发展理念,紧扣高质量发展的要求,坚持基本医疗保险和生育保险筹资、待遇水平与经济社会发展水平相适应,按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准,自2021年1月1日起,在全市全面实现基本医疗保险和生育保险统一基本政策、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办管理、统一定点管理、统一信息系统。
二、基本原则
(一)坚持政府主导。基本医疗保险基金(含生育保险基金)由市级统一预算并组织实施,各县(市、区)政府按管理权限落实参保、征缴、城乡居民基本医疗保险财政补助资金和医疗救助资金筹集、基金监管等责任,确保基金平稳运行。
(二)切实维护公平。在全市范围内统一基本医疗保险和生育保险政策,统一规范经办服务流程,提升基本医疗保险公共服务水平。实现参保人员依法参保缴费,公平享受相应的基本医疗保险和生育保险待遇。
(三)强化医保共济。按照基金统一收支、管理分级负责、缺口合理分担原则,建立权利与义务相对应、事权与财权相匹配、激励与约束相结合的市、县两级政府责任分担机制,增强基金互助共济作用,提高基金整体抗风险能力。
三、重点任务
(一)统一基本政策。在全市执行统一的基本医疗保险(含职工大额医疗费补充保险)和生育保险政策;执行统一的基本医疗保险和生育保险参保范围;执行统一的基本医疗保险缴费基数、缴费比例以及城乡居民基本医疗保险财政补助标准、个人缴费标准;执行统一的职工医保个人账户划入办法和支付范围;执行统一的退休人员基本医保待遇政策;执行统一的参保人员市内就诊程序、分类转诊办法和市域外就医登记手续;市域内人员流动时其职工医保和生育保险参保缴费信息连续记载。
责任单位:市医保局、市财政局、市税务局,各县(市、区)政府
(二)统一待遇标准。落实医保待遇清单制度,执行统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等三个目录;执行统一普通门诊、门诊重症慢性病、重特大疾病医疗保险、住院医疗、大额医疗费补充保险等待遇及支付标准;执行统一的生育保险待遇及支付标准。
责任单位:市医保局、市财政局、市卫生健康委,各县(市、区)政府
(三)统一基金管理。
1.实行基金统收统支。市、县(市、区)基本医疗保险和生育保险实行统收统支,纳入市级医疗保障基金财政专户(以下简称“财政专户”),实行“收支两条线”管理,实行统一的基金征缴和拨付流程,职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险基金按照险种分别建账、分账核算、分别计息、专款专用,不得相互挤占和调剂。统收统支前的基金结余及所涉及债权债务等按规定审计,并予以清理,确保基金运行安全。
责任单位:市医保局、市财政局、市税务局、市审计局,各县(市、区)政府
2.统一基金预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,统一编制基金预算,下达各县(市、区)年度收支计划。
责任单位:市医保局、市财政局、市税务局,各县(市、区)政府
3.建立全市医保准备金制度。医保准备金主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付缺口,总体规模控制在全市6个月的统筹基金支付水平。医保准备金首次从累计结余或年度收入中提取统筹基金支出3个月的规模水平,以后每年从当期统筹收入中预留2%纳入医保准备金。
责任单位:市医保局、市财政局,各县(市、区)政府
4.建立基金超支分担机制。县(市)基本医疗保险基金累计结余全部上解,提取准备金后,分市本级、县(市、区)记账,作为各自结余指标。市本级、县(市、区)当年收支相抵有缺口的,可以申请使用结余指标和医保准备金。未完成征收任务的,任务目标额度内的缺口部分,由市本级或县(市、区)结余指标与同级财政按5:5比例弥补,结余指标不足部分,由同级财政弥补。征收任务目标额度外的缺口部分,先由市本级或县(市、区)结余指标弥补,结余指标不足的,由医保准备金与同级财政按8:2比例分担弥补。医保准备金不足弥补缺口时,按照基本公共服务领域市与县(市、区)共同财政事权和支出责任划分共同负担。当年市本级、县(市、区)基金结余部分80%划入各自结余指标,20%划入全市医保准备金。
责任单位:市财政局、市医保局,各县(市、区)政府。
5.建立医保基金预警机制。市医保、财政部门定期对基本医疗保险基金收支运行情况进行监控和预测。基金累计结余低于4个月统筹基金支付水平时,开始基金预警,基金累计结余低于3个月,向市政府报告,采取调整平衡基金收支的对策和措施。各级医保部门对基金收支和结余情况进行监督检查,发现问题及时纠正。
责任单位:市医保局、市财政局,各县(市、区)政府
6.建立基金监管激励机制。强化市、县(市、区)监管责任,实行属地管理。市医保部门办理案件追回的医保基金,与市本级参保人员发生医疗费用有关的,划入市级结余指标,与县(市、区)参保人员发生医疗费用有关的,50%划入全市医保准备金;县(市、区)医保部门办理案件追回的医保基金,全部划入该县(市、区)结余指标。
责任单位:市医保局、市财政局
(四)统一经办管理。全市制定并执行统一的基本医疗保险和生育保险参保登记、保费的申报核定、待遇支付、档案和财务管理等业务经办工作流程和服务规范。执行统一的流动就业人员医保关系转移接续、异地就医直接结算、门诊重症慢性病、重特大疾病医疗保障、城乡居民门诊统筹和高血压、糖尿病门诊用药保障等管理办法。实行医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算,加强医疗保障公共服务标准化、规范化建设,促进医保公共服务均等可及。
责任单位:市医保局,各县(市、区)政府
(五)统一定点管理。全市制定并执行统一的定点医药机构协议管理办法;实行分级分类、属地化管理,健全能进能出的动态管理机制,对申请纳入协议管理范围的医药机构执行统一的准入条件、评估规则和工作流程;执行统一的各类各级定点医药机构协议文本和考核办法,明确权利责任义务,细化违约情形及相应处理措施。加强定点医药机构医保协议签订管理和协议执行监管,定期组织开展协议履行情况监督检查。
责任单位:市医保局,各县(市、区)政府
(六)统一信息系统。按照省医疗保障信息化建设的统一安排部署,构建统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统,实现数据向上集中、服务向下延伸,以满足基金统收统支管理要求。配合省医保局做好与税务部门统一数据编码标准,建立共享机制,满足双方业务需求。实现医保信息系统与协议医药机构、城乡居民大病保险和职工大额补充保险承办机构有效对接。
责任单位:市医保局,各县(市、区)政府
四、组织保障
(一)加强组织实施。做实基本医疗保险和生育保险市级统筹,是加强医疗保障体系建设的重要内容,事关改革、发展和稳定。各级各相关部门要提高政治站位,强化大局意识,坚持以人民为中心,切实把这项工作摆上重要位置,做到主要领导亲自过问,分管领导具体负责,一级抓一级、层层抓落实,确保领导到位、责任到位、工作到位。积极推进市级以下医保部门垂直管理。
(二)明确管理责任。实行基本医疗保险基金统收统支后,市、县两级人民政府负责基本医疗保险参保和基金筹集工作,县(市、区)继续承担本辖区政策执行、费用控制、基金安全、收支平衡等责任,并将基本医疗保险重点任务,特别是基金征缴任务及收支平衡,纳入市政府目标管理,建立目标考核机制。
(三)加强协同配合。医疗保障、财政、税务、审计等部门要各司其职、协调配合,形成工作合力。医疗保障部门要做好基本医疗保险市级统筹工作的组织实施。财政部门负责基金预决算的监督管理,加强基金财政专户管理,调整财政补助资金拨付方式,及时足额安排城乡居民医保财政补助资金,保障工作经费。税务部门要贯彻落实社会保险费征管体制改革的要求,依法履行征管职责,做好基本医疗保险费的征收工作。审计部门要做好医保基金审计工作。
(四)加强宣传引导。要加强正面宣传和舆论引导,充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及微博、微信、手机客户端等新媒体作用,对市级统筹相关政策措施进行深入解读,及时回应社会关切,让参保人员对市级统筹有全面、准确地认识,引导参保人员自觉遵守基本医疗保险和生育保险政策规定,主动转变就医习惯,做到合理有序就医。
主办:市医保局