德阳市医疗保障局关于规范慢性肾功能衰竭门诊维持性血液透析治疗医保付费管理的通知

各区（县、市）医疗保障局，市医疗保障事务中心：

为进一步推进医保门诊费用付费方式改革，规范慢性肾功能衰竭门诊维持性血液透析治疗（以下简称：门诊血透治疗）医疗行为，提升医保基金使用效率，经局党组审议通过，决定对门诊血透治疗医保付费实行按次包干定额结算，现将有关事项通知如下。

    一、实施对象

我市被认定为甲类门特慢性肾功衰的参保患者（以下简称“参保患者”），在德阳本地定点医疗机构发生的门诊血透治疗（包括血液透析、血液滤过、血液灌流联合血液透析）费用，医保经办机构以一次门诊血透治疗全过程为付费单位，按本通知相关规定与定点医疗机构实行按次包干定额结算。

参保患者使用连续血液净化（CRRT）、血浆置换、腹膜透析等治疗方式的，不属于按次包干付费对象，仍实行按项目付费。

二、付费标准

经综合测算，医保部门按透析方式、医疗机构等级分险种制定门诊血透治疗的包干付费标准，并根据实际情况进行动态调整。付费标准中包含门诊血透治疗过程中涉及的治疗费、检验检查费、耗材费、护理费和透析常规药品费等。

参保患者因矿物质与骨异常、贫血、高尿酸血症等慢性肾功衰并发症使用的非常规高值药品不在包干付费范围内，另行结算，具体详见附件1；参保患者同时罹患糖尿病的，应单独申请糖尿病门诊特殊疾病或“两病”中的糖尿病，糖尿病用药不属于慢性肾功衰门特待遇范围内药品。

医保包干付费标准是医保部门对定点医疗机构结算门诊血透治疗费用的标准，不是对每个患者门诊血透治疗费用的限制。患者的门诊透析治疗时间和每次需要使用的药品、耗材、诊疗项目、检验检查等应当根据病情需要合理确定。

三、结算管理

（一）参保患者与医疗机构的结算

1.参保患者在定点医疗机构发生的门诊血透治疗费用，由参保患者与定点医疗机构按项目进行结算，起付线和报销比例等按照基本医疗保险相关规定执行，患者个人负担费用由患者直接支付给定点医疗机构。

2.参保患者在门诊血透治疗期间因病需要住院治疗的，其血透费用纳入住院医疗费用按现行住院相关政策结算。

（二）经办机构与医疗机构的结算

定点医疗机构按月向医保经办机构申请门诊血透治疗费用结算。医保经办机构每月根据医疗机构申报的参保患者实际治疗人次数、患者透析方式、实际发生费用明细和医疗机构医保支付价格等级，计算基本医保基金应支付额后与医疗机构实行按月结算。定点医疗机构申报结算金额超出基本医保基金应支付额的部分，基本医保基金不予支付，由医疗机构自行承担。

定点医疗机构因院内药物配备不足，要求参保患者院外购买符合包干范围的药品，参保患者在中心端报销相关药品的费用应纳入医疗机构包干付费金额中，从医疗机构基本医保基金应支付额中相应扣减。

参保患者因慢性肾功衰并发症，使用不属于门诊血透治疗包干付费范围内的非常规高值药品，相关费用实行按项目结算。

基本医保基金应支付金额=血液透析患者人次×血液透析付费标准+血液透析滤过患者人次×血液透析滤过付费标准+血液灌流联合血液透析患者人次×血液灌流联合血液透析付费标准－参保患者院外购买符合包干范围药品在中心端报销的费用+非包干范围内药品基本医保基金应支付额

四、相关要求

（一）医保经办机构应当加强对慢性肾功衰的认定管理，与定点医疗机构签订门诊血透治疗补充服务协议，对定点医疗机构提供的门诊血透治疗服务实行协议管理。协议中应明确医疗机构在为参保患者提供门诊血透治疗中应履行的义务和责任，以及医疗机构违反诊疗常规、日常监管规定和透析效果达不到临床血液透析标准等情形时的处理措施。门诊血透治疗补充服务协议由市医保事务中心统一制订，另行发布。

（二）定点医疗机构不得对科室、医生设置患者个人透析次数等限制性考核指标，不得推诿病人，不得强迫患者院外购买包干范围内的药品、耗材和诊疗服务项目，不得将包干范围内的药械费用转嫁给参保人员自费承担。定点医疗机构违反医保政策发生的医疗费用医保基金不予支付。

（三）定点医疗机构应当按照规定收治参保患者，提供诊治服务时应当核对有关证件，并通过现代信息技术识别参保患者身份，严格防范冒名顶替、虚记费用等违规行为。参保患者应遵守本通知及其它基本医疗保险相关政策规定，自觉抵制各种违反医疗保险政策规定的行为，有权举报定点医疗机构和其他参保人员违规行为。定点医疗机构和（或）参保人员弄虚作假骗取医疗保险基金的，按相关规定处理。

（四）定点医疗机构要健全内部管理制度和财务制度，完整书写病历和医嘱，按医疗规范如实记录治疗、用药、检验、检查等情况，医疗数据实时传入医保信息系统，做到医疗行为可追溯，资金、账务、实物相吻合。

（五）定点医疗机构应在显著位置公示门诊血透治疗相关项目、药品、耗材收费标准，并可自主降低收费标准。鼓励医疗机构对困难患者的自付医疗费用制定优惠或减免办法，减免的医疗费用由医疗机构承担，具体标准和操作办法应当在医疗机构显著位置公告并报协议管理所在地医保经办机构备案。

（六）定点医疗机构要向患者做好血透医保支付政策宣传解释工作，为患者选择定点透析治疗提供方便，因曲解、歪曲事实等不实宣传造成不良影响或严重后果的，经办机构可解除门诊血透治疗补充服务协议。

五、执行时间

本通知自2023年1月1日起执行，原有政策与本通知不一致的，以本通知为准。

附件：1.非门诊血透治疗包干付费范围的药品

         2.门诊血透治疗包干付费标准

德阳市医疗保障局

2022年 12 月28日

附件1

非门诊血透治疗包干付费范围的药品

慢性肾功衰患者出现矿物质与骨异常、贫血、高尿酸血症的，按《血液净化标准操作规程（2021 版）》必须使用的下列药品不属于包干付费范围，可由定点医疗机构与医保经办机构另行结算。

一、金属磷结合剂和不含金属磷结合剂（碳酸镧、司维拉姆）；

二、拟钙剂（西那卡塞）；

三、降尿酸药物（非布司他）；

四、低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（罗沙司他）。