芜湖市医疗保障局芜湖市财政局芜湖市卫生健康委芜湖市扶贫开发工作办公室关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的实施方案

无为市、南陵县医保局、财政局、卫生健康委、扶贫办：

根据国家医保局等部委《关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的指导意见》（医保发〔2019〕57 号）、《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅 安徽省卫生健康委 安徽省扶贫开发工作办公室关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的实施意见》（皖医保发〔2020〕7 号）要求，结合我市实际制定本实施方案。

一、总体目标

按照国务院扶贫开发领导小组《关于解决“两不愁三保障”突出问题的指导意见》（国开发〔2019〕15 号）等文件要求，坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务。到 2020 年，稳定实现农村建档立卡贫困人口（以下简称“贫困人口”）全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助等制度保障范围，切实解决贫困人口基本医疗保障需求，构建防范因病致贫、因病返贫新机制。

二、任务分解

（一）分类资助，实现贫困人口应保尽保。

1、摸清贫困人口底数，实现贫困人口信息实时交换、参保动态标识，健全参保登记台账，防范新增及流动贫困人口断保、漏保问题。强化部门间数据衔接，认真比对贫困人口身份、参保状态、待遇享受等信息，按照上级部门要求及时上传数据。（责任部门：医保部门会同扶贫办、各镇政府）

2、落实参保状态核查责任，逐户、逐人摸准参保状态，未参保的要逐一动员、及时纳入医保，不符合条件的要逐一列明情况。（责任部门：各级政府、村社区）

3、按照医疗保障扶贫三年行动要求，落实贫困人口分类资助参保政策，将贫困人口作为医疗救助对象，实现贫困人口基本医保、大病保险和医疗救助制度全覆盖。其中，对特困供养人员参保缴费给予全额补贴，对其他贫困户（不含14、15已脱贫户）给予定额补贴，定额补贴标准可每年根据财政情况予以动态调整，目前暂定为贫困户个人缴费50元/年，剩余定额补贴部分由同级财政兜底。（责任部门：医保局、扶贫办、财政局）

（二）落实待遇，发挥三重保障制度功能。

坚持基本医保、大病保险和医疗救助三重保障制度功能定位，保障贫困人口基本医疗需求。全面落实基本医保待遇政策，公平普惠提高城乡居民基本医保待遇。加大大病保险倾斜力度，全面取消贫困人口大病保险封顶线，大病保险待遇按照《安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》执行。发挥医疗救助托底保障作用，确保年度救助限额内贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%。（责任部门：医保局、财政局）

（三）对标对表，妥善治理过度保障问题。

坚持医疗保障现行基本制度、基本政策和基本标准，理清存在的医保扶贫过度保障问题，分类做好整改落实。基本医保向贫困人口实施特惠保障等混淆制度功能、三重保障制度外叠床架屋、随意扩大受益范围等靶点不聚焦的，要恢复三重保障制度各自功能定位，并于 2020 年底前平稳过渡到现有三重制度框架内，同步做好资金并转、政策对接、管理衔接，保持政策连续性和稳定性。（责任部门：医保局、财政局）

（四）优化服务，全面提升医疗保障绩效。

持续优化医保管理服务，贫困人口符合慢性病鉴定标准的，及时发放慢性病证（卡）或标识身份。严格执行《安徽省基本医疗保险慢性病门诊用药目录（试行）》，规范慢性病门诊管理。做好新版国家基本医保药品目录落地工作。加快推进国家组织药品集中采购和使用试点扩面，确保相关政策惠及贫困患者。加强对定点医疗机构药品和医疗服务价格监测，防范区域内医药产品（服务）价格过高或过低。进一步规范服务流程，实现贫困人口就医“一站式”即时结算。（责任部门：医保局、卫健委）

（五）加强监管，确保基金安全平稳运行。

持续开展打击欺诈骗保工作，加强对贫困地区高住院率、小病大养、小病大治等问题的治理，对定点医药机构现场检查全覆盖，专项治理和飞行检查相结合，大力查处定点医药机构违法违规行为。落实基金监管“智能监控示范点”工作，公布投诉举报电话，落实举报奖励办法。推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，充分发挥医保支付杠杆作用，激发医疗机构规范行为、控制成本、转诊收治的内生动力，引导医疗机构从“要我控费”向“我要控费”转变。（责任部门：医保局、卫健委）

三、工作要求

（一）加强管理。医保部门要认真梳理分析健康脱贫综合医保政策执行、基金收支、待遇支付等情况，测算城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助基金及健康脱贫医疗专项补助资金支出占比、增长率水平等。医保部门与财政、扶贫等部门加强对接，研究健康脱贫综合医保政策平稳过渡到三重制度框架的有效途径。

（二）明确职责。医保部门要切实履行医疗保障扶贫主体责任，坚持一把手负总责，确保按时保质完成医疗保障脱贫攻坚硬任务。财政部门要确保居民医保、医疗救助等补助资金按时足额拨付到位。卫生健康部门要落实好医疗机构和医务人员诊疗行为的监督管理责任。扶贫部门要加强贫困人口基础信息动态更新和数据共享，及时准确地向医保部门提供贫困人口信息、开放查询权限、更新贫困人口参保状态。要进一步改进工作作风，切实防止形式主义和官僚主义问题。要结合漠视侵害群众利益问题专项整治工作及脱贫攻坚专项巡视、成效考核、“抗疫情、补短板、促攻坚”专项行动等，推深做实各项整改工作。

（三）强化宣传。实行贫困人口分类资助参保，健康脱贫综合医保政策回归三重制度框架，需要贫困人口、社会各界的理解与支持。各部门要通过广播电视、报刊网络等渠道，积极宣传、正面引导，统一思想认识，不断提高人民群众对医保扶贫政策的知晓度，为制度平稳过渡营造良好舆论氛围。加强医疗保障扶贫政策运行监测，摸排存在的风险与问题，完善应对举措。无为市、南陵县医保部门要统筹做好本地区贫困人口医疗保障脱贫攻坚工作，2020 年11月30日前向市医疗保障局书面报告本地医保扶贫重点工作完成情况。

芜湖市医疗保障局              芜湖市财政局

芜湖市卫生健康委员会       芜湖市扶贫开发工作办公室

 2020年6月 4日

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