重庆市医疗保障局关于印发《重庆市医疗保障协议医疗机构考核办法（试行）》的通知

重庆市医疗保障局关于印发《重庆市医疗保障协议医疗机构考核办法（试行）》的通知 

各区县（自治县）医疗保障局，两江新区社会保障局、高新区政务服务和社会事务中心、万盛经开区人力社保局，成铁重庆社保部：

    为进一步加强和规范医疗保障协议医疗机构管理，强化医疗保障对医疗服务的引导作用，引导协议医疗机构恪守诚信、建立自我管理和自我约束的良性运作机制，更好地保障参保人员的合法权益，我局制定了《重庆市医疗保障协议医疗机构考核办法（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

2020年作为过渡期，对医疗保障协议医疗机构考核结果可暂不与调整协议医疗机构2021年的总额预算控制额、总额考核结算指标、基金预付标准和续签服务协议挂钩。执行过程中遇有重大问题、重要情况，及时向市医疗保障局报告。

                                                                  重庆市医疗保障局

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（此件公开发布）

重庆市医疗保障协议医疗机构考核办法（试行）

根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国家医疗保障局办公室关于开展规范医疗保障经办机构审核结算专项治理工作的通知》（医保办发〔2020〕40号）、《重庆市骗取社会保险基金处理办法》（重庆市人民政府令第231号）、《重庆市医疗保障局关于做好2020年度医疗保险协议服务机构协议签订工作的通知》（渝医保发〔2020〕35号）等有关法律法规及相关政策规定及文件精神，为进一步加强和规范医疗保障协议医疗机构管理，强化医疗保障对医疗服务的引导作用，引导协议医疗机构恪守诚信、建立自我管理和自我约束的良性运作机制，更好地保障参保人员的合法权益，制订本办法。

第一条 本办法适用于我市医疗保障协议医疗机构（同时开展住院和门诊）。考核年度内新增的协议医疗机构由各级医保经办机构根据实际情况调整考核指标权重。

第二条 各级医保经办机构按照分级管理原则分别负责对本级协议医疗机构进行年度考核工作。

第三条 年度考核工作坚持公开、公平、公正、诚信的原则。

第四条 医保经办机构按照本办法，对协议医疗机构的服务协议履行情况进行考核，充分发挥激励与约束作用，促进协议医疗机构加强自我管理。

第五条 考核采取自检自查、日常检查、专项检查等多种方式相结合，查实的问题均纳入年度考核。

经办机构可委托第三方机构开展参保人满意度调查，调查结果纳入年度考核。

第六条 协议医疗机构应于每年1月底前对照本办法的考核内容，向所属医保经办机构提交上年度自查报告。

医保经办机构按照各项检查的结果结合协议医疗机构的自查报告开展年度考核工作，并于第一季度内将考核结果下达到协议医疗机构。

协议医疗机构对考核结果有异议的，于考核结果下达后5个工作日内，向所属医保经办机构提出书面复核申请。对复核结果仍有异议的，可向所属医疗保障局提出申诉。

第七条 年度考核以贯彻落实医疗保障政策规定和诚信履行服务协议为主要内容。

（一）协议履行。包括基础管理、信息网络系统管理、药品耗材集中采购工作、医疗管理。

（二）基金绩效。包括总额预算管理、住院医疗服务量。

（三）自律管理。包括管理体制、制度建设。

（四）满意度评价。主要指患者评价。

（五）奖励。包括医保重点工作落实、特殊疾病定点诊断和智能审核。

第八条 年度考核实行计分制管理，满分为100分。根据得分情况，划分等次为：优秀（90分及以上）、合格（65分及以上—90分以下）、基本合格（60分及以上—65分以下）、不合格（60分以下）四个等次。

第九条 各级医保经办机构可根据本统筹地区实际情况，结合基金承受能力将考核结果与调整协议医疗机构次年的总额预算控制额、总额考核结算指标、基金预付标准和续签服务协议挂钩。

（一）年度考核为优秀的协议医疗机构：

1．考核年度协议医疗机构的医保基金总额控制支出发生额超出预算指标的（清算口径），次年的总额预算控制额指标可上调1~5个百分点；

2．考核年度协议医疗机构的总额考核结算指标未完成的，可适当调整次年的总额考核结算指标；

3．次年基金预付标准可上调1~10个百分点；

4．按时续签医疗保障医疗服务协议。

（二）年度考核为合格的协议医疗机构：

1．次年的总额预算控制额指标正常执行；

2．次年的总额考核结算指标正常执行；

3．次年的基金预付标准正常执行；

4．按时续签医疗保障医疗服务协议。

（三）年度考核为基本合格的协议医疗机构：

1．次年的总额预算控制额指标可下调1~5个百分点；

2．可适当惩罚性调整次年的总额考核结算指标；

3．次年的基金预付标准可下调1~10个百分点；

4．给予警示约谈、限期整改，可暂停医保网络结算（或暂停医保基金支付）3—6个月。

（四）年度考核为不合格的协议医疗机构：

医保经办机构可向医保行政部门提出解除服务协议的建议。

第十条 协议医疗机构应积极配合考核办法的实施，主动提供相关资料，不得藏匿、转移和提供虚假材料，不得以任何借口干扰、阻挠考核工作的开展。对藏匿、转移、提供虚假材料，干扰、阻挠考核工作的协议医疗机构，医保经办机构可向医保行政部门提出解除服务协议的建议。

第十一条 考核结果将纳入重庆市医疗保障诚信体系。经办机构应将考核结果经医疗保障局同意后，向同级卫生健康委员会、市场监督管理局、及辖区内协议医疗机构通报，并且根据实际情况可以在指定媒体上公布。

第十二条 医保经办机构可根据本辖区实际情况对考核内容、考核指标、考核标准作适当调整，组织做好考核工作。