州人民政府办公室关于印发黔东南州进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知

黔东南府办函﹝2019﹞56号

各县(市)人民政府，州政府各部门、各直属机构:

《黔东南州进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经州人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

黔东南州人民政府办公室

2019年5月17日

黔东南州进一步深化基本医疗保险

支付方式改革实施方案

为进一步深化我州基本医疗保险支付方式改革，更好地发挥医保支付对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用不合理增长的约束作用，保障参保人员合法权益，提高基金使用效率，充分发挥医保在医改中的基础性作用，促进医疗、医药和医保“三医联动”改革，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)和《省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(黔府办发〔2017〕82号)精神，结合我州实际，制定本实施方案。

一、总体要求

(一)指导思想

深入贯彻党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想，紧紧围绕深化医药卫生体制改革的目标，坚持以推进健康黔东南建设为引领，坚持保基本、强基层、建机制的总体要求，全面建立并不断完善符合我州实际和医疗服务特点的医保支付体系。实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障全州广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

(二)基本原则

一是保障基本，规范边界。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，严格规范基本医保责任边界。基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用，促进医疗资源合理利用，筑牢保障底线。

二是建立机制，兼顾多方。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

三是因地制宜，分类指导。充分考虑我州医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，分类指导、稳步推进，实行符合我州实际的医保支付方式。

四是统筹兼顾，多措并举。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

五是以人为本，保障民生。坚持以人民为中心的发展思想，引导医疗机构增强服务意识，提升服务效能，优化就医管理，严控个人负担率，提高人民群众的就医诊疗满意度。

(三)工作目标

进一步加强医保基金预算管理，全面推行总额控制下的以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。完善医疗费用支付谈判协商机制，逐步扩大按病种付费的病种数量和实施范围,积极探索按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点，鼓励完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖全州所有医疗机构及医疗服务，普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

二、改革内容

(一)推进多元复合式医保支付方式改革。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费、总额预付等。对长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。落实符合中医药服务特点的病种包干结算支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

(二)重点推行按病种付费。对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病原则上实行按病种付费，并对病种数量和病种包干费用实行动态管理。对实行按病种付费结算的住院医疗费用按医保甲类项目记帐，实行定额包干、超支不补、结余留用、系统结算，全州区域内“同级同病同价”，病种包干费用由医保基金和个人共同分担。在全州开展按病种付费的病种不少于100种并逐步扩大;逐步将日间手术、符合条件的中医门诊治疗、中西医病种非药物诊疗技术纳入医保基金病种付费范围。

(三)探索按疾病诊断相关分组付费方式。按照国家和省的统一部署要求，积极探索按疾病诊断相关分组付费体系。

(四)完善门诊统筹按人头付费政策。以家庭医生签约服务为基础，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹和职工医保特殊病种门诊结算按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。明确按人头付费的基本医疗服务范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和签约医生服务费的支付。探索对糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病，开展特殊慢性病按人头付费。

(五)扩大按床日付费覆盖范围。完善对精神病、安宁疗护、医疗康复按床日付费的政策，探索对心脑血管疾病后遗症期需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，在具有康复资质的医疗机构进行康复治疗的，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。采取协商谈判方式确定结算支付标准，根据病情情况适时进行调整。

(六)完善基本医疗保险付费总额控制办法。城镇职工基本医疗保险要在全面实施付费总额控制的基础上，结合医保基金预算管理完善总额控制办法，以前三年实际发生医保基金支付总额的加权平均值为基准，科学合理确定医疗服务总额控制指标，每年总控指标增幅与医保基金运行情况相适宜。逐步使用以县(市)为单位医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。积极探索采用点数法，将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，在确定本区域(或一定范围内)医保基金总额控制指标后，将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。建立健全与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，将考评结果与医保基金支付挂钩，总额控制考评指标应向基层医疗机构、儿童医疗机构等适当倾斜。

(七)推进完善城乡居民医保总额预付改革工作。城乡居民医保要继续巩固扩大实施县级公立医院总额预付改革工作。积极探索医联(共)体内医保支付制度改革，对人、财、物统一管理模式下的纵向合作的医联(共)体实行医保总额预付等多种方式付费改革。强化对实施县级公立医院总额预付改革工作的组织、管理和实施，切实提升县级推进改革的统筹协作能力和业务技术水平。进一步提高总额预算指标的科学性和合理性，对医疗机构因合理增加工作量而造成超预算的，可根据考核情况按协议约定分担，并可视基金收支、考核等情况进行适当补偿。建立健全与总额预付相适应的考核评价体系，通过改革医院、医联(共)体内部实行医保总控，建立完善适合医保支付改革的绩效机制，完善结余资金与超支费用的管理办法，引导医疗机构主动控制不合理费用，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

三、配套措施

(一)加强医保基金预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人员个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策，科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身、养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。

(二)强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，运用医保大数据平台开展医疗费用的分析，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。充分运用和发挥医保智能监控作用，增加审核规则，实现从部分审核向全面审核转变，从事后审核向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。推进落实医保医师管理制度，将医保监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，逐步将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构医务人员管理。健全医疗保险基金监督举报奖励制度，防范和制止各种侵害医疗保险基金的违法违规行为。

(三)完善考核评价体系。构建以参保人员个人负担程度和满意程度为核心的考核评价体系，强化对医疗机构工作量、参保人员满意度、参保人员个人负担率的考核，保证医保支付方式改革切实保障人民群众的实际利益。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。

(四)建立健全医保谈判协商机制。建立医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的谈判协商机制，充分考虑医疗机构服务能力、历史医疗费用状况、经济社会发展水平、医保基金支付能力等各种因素，科学合理确定医保费用标准、分担比例、服务内容及考核指标。医保经办机构与医疗机构协商，要充分代表广大参保人员的利益，发挥集团购买优势，确保改革后参保人员负担总体不增加。

(五)支持分级诊疗体系的形成。按照分级诊疗的要求，积极支持基层医疗机构的发展，探索适时将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向上级医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医联(共)体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。

(六)加强医疗服务规范化管理。加快推行医疗服务项目技术规范，逐步统一疾病分类编码、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范并加强质量控制，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为全面推行按病种付费和按疾病诊断相关分组付费奠定良好基础。

(七)协同推进医药卫生体制相关改革。根据省统一部署，完善药品供应保障机制，基本医疗保险药品目录内药品能及时招标采购，国家谈判重特大疾病药品及时挂网采购，提高我州参保患者对纳入医保支付药品的可及性。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。结合医保考核评价体系，进一步发挥医保经济杠杆作用，完善公立医疗机构内部绩效考核、收入分配、财政补偿机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。加大对苗侗民族特色医药的扶持力度，探索民族特色医师个体诊所纳入医保协议管理，将民族医师特色中草药纳入医保报销范围。

四、组织实施

(一)加强组织领导。各级各相关部门要充分认识深化医保支付方式改革的重要性，密切配合，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。要根据职能职责，明确时间表、路线图，做好规划和组织落实工作。

(二)明确责任分工。医疗保障部门负责制定医保支付方式改革政策并组织实施;卫生健康部门负责推动医保支付方式改革工作各项政策及时落地实施;财政部门负责配合有关部门制定医保支付方式改革相关配套措施，保障改革资金的落实;市场监督管理部门负责配合医保支付方式改革相关政策的贯彻落实。

(三)强化评估和经验推广。医疗保障部门要加强部门间医保支付方式改革成果交流，及时总结推广经验做法。要及时开展改革效果评估，既对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，又与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较。

(四)做好宣传引导。各相关部门要大力宣传医保支付方式改革对深化医药卫生体制改革、降低参保群众个人负担的重大意义，切实做好政策解读，既要主动发声，又要客观适度。在宣传支付方式改革经验亮点，提高社会知晓率的同时，加强舆情控制，避免片面解读，引导社会合理预期，为深化医保支付方式改革营造良好氛围。