东营市医疗保障事业发展“十四五”规划

东营市医疗保障事业发展“十四五”规划

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。为深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话、重要指示批示要求，进一步推动全市医疗保障事业高质量发展。根据《山东省医疗保障事业发展“十四五”规划》和《东营市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》，并结合工作实际，制定本规划。

一、发展背景

（一）“十三五”工作成效

“十三五”期间，市委、市政府高度重视医疗保障工作，全面推进全市医疗保障事业改革发展，重点领域改革取得创新突破,医疗保障待遇和管理服务水平显著提升，全市医疗保障事业实现大发展、取得大突破，“十三五”规划主要指标顺利完成，向市委、市政府和全市人民群众交出了坚持“人民至上”的优异医保答卷。

制度体系更加完善。以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求。职工医保、城乡居民医保制度体系基本形成并巩固发展。覆盖全民的大病保险制度基本完善。完成了基本医疗保险市级统筹并稳步发展。生育保险与职工基本医疗保险合并实施。在全省率先将城镇职工护理保险和城乡居民照护保险进行整合，建立覆盖全民的照护保险制度，人民群众多元化医疗保障需求初步实现。

体制机制日益健全。组建了市、县两级医疗保障行政部门和医保经办机构，整合医疗保险、生育保险、药品和医疗服务价格管理、医疗救助等职责，初步建立起集中统一的医疗保障管理体制。全面取消公立医疗机构药品、医用耗材加成，建立了医疗服务价格动态调整机制。医保药品目录动态维护机制基本形成，定点医药机构协议管理更加规范，医保基金杠杆调控作用初步显现，引导医药机构良性发展的作用明显增强。城乡居民高血压、糖尿病（以下统称“两病”）门诊用药保障机制初步建立。

服务大局及时有效。新冠肺炎疫情发生后，第一时间出台应对措施，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。向定点救治医疗机构拨付5070万元疫情防控专项周转医保基金，助力全市疫情防控工作。扶持医药企业复工复产，向医保定点医药机构拨付6163万元用于支持其支付应付药品和医用耗材款项。实施阶段性降低职工医保费率减征职工基本医疗保险费2.4亿元。出台简化医保经办服务流程16条，拓展网上办、掌上办、电话办、邮寄办、延期办等方式，推行医保业务“不见面”办理。新冠病毒疫苗接种实行全民免费，有力支持疫情防控。全额资助4.2万名贫困人口参保，实现建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人“四类人员”医疗保障全覆盖，被省委、省政府表彰为“山东省脱贫攻坚先进集体”。完成了5.3万名师生和5612名退役士兵的医保关系转移接续，确保改革过程中医保待遇的平稳过渡。

试点示范成效显著。承担多项国家试点示范项目，在全国率先建立了基金总额控制和分值总量控制“双控”下的按病种分值付费医保支付方式，作为全国首批医保支付方式改革试点城市以优秀等次通过国家医保局评估验收。将“互联网+”医疗服务项目纳入医保支付，医疗保障支持“互联网+医疗健康”等新模式初步成型。开展中医日间病房试点，制定出台支持中医药发展若干措施，全力助推我市中医药产业健康持续发展。积极打造“三全两化”（信用评价“全覆盖”、信用管理“全过程”、信用监控“全天候”、信用应用“本地化”、信用监管“信息化”）信用管理新格局，成为全国首批、全省唯一的国家医保基金监管信用体系建设优秀试点项目，已实现对全市1577家定点医药机构，切实守护好群众“看病钱、救命钱”。在全国率先推行城乡居民长期照护保险，职工长期护理保险制度实现全市全覆盖，定点服务机构已达43家，其中，职工长期护理保险享受待遇1076人次，居民享受待遇3.6万余人次，累计发放待遇3368万元。作为山东省首批全国门诊费用跨省异地联网结算试点城市，积极探索结算模式和实现路径，完善配套政策，试点工作总体运行平稳。

监管效能持续增强。建立基金监管联席会议制度，联合多部门开展医保基金使用专项整治行动，累计追回医保基金4995.45万元，有效维护医保基金安全。初步建立打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励制度和社会监督员制度，积极营造全民参与监督的社会氛围。落实“双随机、一公开”执法检查机制，制定《东营市医疗保障基金监管行政执法规程》，统一和规范执法流程和文书模板，全面推进落实“三项制度”，促进严格规范公正文明执法。完善行刑衔接、行纪衔接清单，建立医保基金使用违规线索向公安、纪委监委移送移交机制。

管理服务不断优化。推行“医求必应、医保到底”群众工作法，实行医保业务“一窗通办”、“不见面”办理，并推出了“延时办”、“容缺办”、“帮代办”。普通门诊慢性病取消现场集中鉴定，特殊门诊慢性病即时享受待遇，门诊慢性病医保延伸服务得到省委主要领导批示肯定。医保经办材料数量、办理时限分别降低35%和61.5%。我市在全省医保行风建设专项评价中连续两年位列优秀等次，市直、广饶县、垦利区医保大厅窗口获评省级标准化示范窗口。全面推行电子医保凭证，激活人数达68.4万人，实现了医保电子凭证在家庭共济、异地就医等多种场景的应用。建设掌办、网办办事平台，实现医保业务在“东营医保”小程序以及局官网、单位网上服务、个人网上服务等渠道进行办理，进一步提高医保经办便捷度，医保经办业务“网办”率达到90%以上。在全省率先实现医保卡省内“一卡通行”全覆盖，异地住院联网结算实现全覆盖。全市开通91家异地住院异地联网机构，我市人员可在全国4.44万家医院住院联网结算。

群众获得感持续增强。2020年全市参保人数181.85万人（不包含油田职工），医保基金总收入29.02亿元、总支出24.94亿元，参保率达到95%以上，基本实现应保尽保。脑瘫、唇腭裂、孤独症、严重精神障碍患者、苯丙酮酸尿症等特殊群体待遇保障政策更加完善。将更多治疗恶性肿瘤的特效药、罕见病用药纳入大病保险支付范围。将居民高血压、糖尿病患者门诊用药纳入医保范围，全市受益群众达10余万人次。全面落实药品、高值医用耗材集中带量采购，集中招采药品、耗材价格大幅度下降。

（二）面临形势

——发展优势。一是党中央、国务院高度重视医疗保障事业发展，党的十九大作出了全面建立中国特色医疗保障制度的战略部署，出台了深化医疗保障制度改革的系列实施意见，全面擘画了新时代医疗保障事业发展的蓝图。二是我省开启新时代现代化强省建设新征程，全省经济社会高质量发展的良好态势持续巩固，为医疗保障事业持续健康发展提供了强大的内生动力和良好机遇。三是市委、市政府坚定落实党中央 国务院、省委、省政府决策部署，将医疗保障事业纳入经济社会发展大局研究谋划，书写了中国特色医疗保障制度建设的东营篇章，开创了全市医保领域全面深化改革的新局面，“十四五”期间我市医保事业进入大有可为的“黄金期”。

——问题挑战。“十四五”时期我市医疗保障事业发展仍面临诸多挑战。一是国际环境日趋复杂，新冠肺炎疫情仍在起伏反复，将对医疗保障事业发展产生影响。二是我市在高质量待遇保障体系建设上有差距，各项保障措施没有形成政策体系网，医保政策存在碎片化现象，在一定程度上影响了群众的知晓度、满意度和就医体验度。三是在狠抓基金监管、维护基金安全上存在不足，医保法制体系和基金监管体制有待完善，欺诈骗保等问题仍然易发多发，基金运行面临风险考验，高压打击欺诈骗保的态势尚未形成。四是医疗保障服务支撑体系尚不健全，信息化、标准化、规范化管理服务能力仍有待提升，经办力量比较薄弱，工作人员业务能力提升较慢，对政策的掌握程度有待进一步提高，医保公共服务还不能很好满足人民群众便捷性、可及性的需求。五是全市医疗保险参保覆盖面已接近“天花板”，通过提升参保人数增加医保基金收入的空间逐步缩小，基金收支平衡压力逐步增大。

“十四五”期间，全市医疗保障工作要始终坚持将人民群众的健康摆在首位，更好地满足人民群众对健康福祉的需求，着眼全市经济社会发展战略全局，主动适应新发展阶段，深入贯彻新发展理念，积极服务构建新发展格局，在围绕中心服务大局、构建多层次医疗保障制度体系、打造具有东营特色医保支付方式、维护基金安全、提升保障水平和服务效能上持续发力。

二、总体要求

（一）指导思想

高举中国特色社会主义伟大旗帜，坚持以马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观、习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，认真落实习近平总书记在深入推动黄河流域生态保护和高质量发展座谈会上的重要讲话精神、视察东营重要指示要求和关于医疗保障工作的重要讲话、重要指示批示精神，全面贯彻中央、省、市关于医疗保障工作的决策部署，坚持以人民健康为中心，以推动中国特色医疗保障制度更加成熟定型为主线，以体制机制创新为动力，发挥医保基金战略性购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，逐步从“医疗保障”向“健康保障”转型，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，为新时代现代化强市建设贡献医保力量。

（二）基本原则

——坚持党的领导，不断加强政治建设。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，切实加强党对医疗保障工作的全面领导，以政治建设统领医疗保障改革发展，贯彻落实新时代党的医疗保障方针、路线、政策，为医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。

——坚持以人为本，不断提升民生福祉。始终把人民对美好生活的向往作为奋斗目标，坚持人民主体地位，把维护人民生命安全和身体健康放在首位，聚焦推动医疗保障事业高质量发展，完善配套政策，优化医保服务，着力解决群众急难愁盼，使改革发展成果更多惠及全体人民，切实提高人民群众的获得感和满意度。

——坚持系统观念，不断强化协同联动。加强对医疗保障各方面的前瞻性思考、全局性谋划、战略性布局，增强工作的系统性、整体性、协同性，在“精诚医保、法治医保、智慧医保、人文医保”四个医保的基础上，进一步打造公平医保、赋能医保、绩效医保，构建“价值医保”体系。

——坚持统筹兼顾，不断推动共享共治。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，以充分实现人人享有基本医疗保障为目标，不断释放改革红利，促进发展成果共享。提高基金统筹共济能力，有效衔接乡村振兴，对困难群众实施适度倾斜保障，助力实现共同富裕。

——坚持创新发展，不断深化“三医联动”改革。更大力度解放思想、更新观念，破除制约高效能、精细化治理的体制机制障碍，把新发展理念贯穿医疗保障体制改革的全过程，不断推进医疗保障规范化、标准化、法治化、信息化建设，助力“三医联动”改革。

（三）主要目标

到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。“十四五”期间，在“精诚医保、法治医保、智慧医保、人文医保”四个医保的基础上，进一步打造公平医保、赋能医保、绩效医保，构建“价值医保”体系。

——建设精诚医保：全面加强医疗保障人才队伍建设，打造一支政治过硬、本领高强、业务精湛、精益求精、甘于奉献的高素质专业化医疗保障干部队伍，推动医疗保障事业高质量、高效率、高速度发展，让人民群众更好地享受到医疗保障待遇。

——建设人文医保：坚持以人为本，统筹推进精神聚魂、文化聚心、学习聚识、制度聚力，建立相互平等、相互尊重、相互支持、真诚相待的和谐关系，营造良好的医保机关文化，以机关党建水平提升助力惠民服务效能提升。

——建设法治医保：强化法治引领，坚持完善法治、依法监管，着力推进医保基金监管制度体系改革，建立健全医疗保障信用管理体系，将法治融入医保工作各个环节，使医疗保障制度法定化程度明显提升，定点医药机构管理更加透明高效，基金监管制度体系更加完善，行政执法更加规范，全社会医保法治观念明显增强。

——建设智慧医保：着力打造开放、共享、共赢的“智慧医保”平台，建立“寓管理于服务之中，寓服务于管理之中”的新型医保管理模式，推进医保支付方式改革，提升医疗保障信息化水平，完善“互联网+医疗健康”医保服务，加强医保大数据和智能监控应用，实现医保共同治理、良性互动的目标。

——建设公平医保：强化制度公平，统一制度和政策，均衡各方权益责任，逐步缩小待遇差距，增强对贫困群众基础性、兜底性保障。提升基本医疗保险统筹层次，解决制度碎片化，按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹。严格落实国家和省待遇清单制度，确保全市医疗保障制度公平适度，纠正过度保障和保障不足问题。

——建设赋能医保：强化改革赋能，坚持政策引领、管理协同，充分发挥市场决定性作用和医保基金战略性购买作用，推进医保、医疗、医药改革系统集成、协同高效。重点推进药械集中采购改革、完善医药服务价格形成机制、促进医疗服务能力提升、推进医药服务结构性改革。

——建设绩效医保：强化绩效为先，坚持治理创新、提质增效，完善经办管理和公共服务体系，提供精准化、精细化服务，推进医保治理创新。加快建立完善评价体系，研究出台医保基金绩效管理办法，建立符合新时期东营医疗保障发展需求的医保基金绩效评价体系。

到2025年，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的具有东营特色的多层次医疗保障制度体系基本成熟定型。

十四五时期全市医疗保障事业发展主要指标表

展望2035年，基本医疗保障制度公平统一，多层次医疗保障体系更加成熟，医疗保障经办管理服务体系规范统一，基金使用监管智能高效，医保、医药、医疗协同高质量发展，实现全市医疗保障治理体系和治理能力现代化。

三、健全完善多层次医疗保障制度体系

（一）全面提升基本医疗保险参保标准

实施基本医疗保险全民参保巩固提升计划，落实用人单位和职工依法参加职工基本医疗保险的义务和责任，引导非从业人员依法参加城乡居民基本医疗保险。建立健全覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态管理。按照《国家医疗保障局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见》，在确保参保人数据信息安全的前提下，落实与公安、民政、财政、人社、住建、卫生健康、教育、司法、市场监管、税务、大数据、残联等部门的信息 共享机制，实现精准扩面，避免重复参保，全面提升参保质量。深化医疗保险费征缴体制改革，根据省部署推进征收方式优化完善，理顺各级政府参保缴费、政府补助、困难人群资助参保等管理机制，依法落实政府、用人单位、个人、社会的医疗保障权利、义务、责任。2025年建立基本医保参保监测机制，实现常住人口应保尽保。

（二）优化医疗保障筹资机制

巩固提高统筹层次。按照参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”的标准，全面夯实基本医疗保险市级统筹基础。推进由市级医保经办机构统一核算基金收支，落实各级医保部门监管责任，强化统筹层次提高后的有序就医管理。促进大病保险、长期护理保险、医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。

完善筹资分担和调整机制。按照全省统一部署，规范职工医保缴费基数政策，落实省级基本医疗保险基准费率制度。稳步提高居民基本医保筹资水平，保持财政补助、个人缴费稳定在2：1以内。探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，参加长期护理保险的职工筹资以单位和个人缴费为主，形成与经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。加强财政对医疗救助的投入，强化市县两级事权与支出责任，拓宽社会捐助、彩票公益金等医疗救助筹资渠道，确保医疗救助政策全面落实到位。

（三）完善医疗保障待遇机制

严格落实基本医疗保险待遇清单制度。按照省级医疗保障待遇基本清单要求，严格执行医疗保障基本政策、基金支付范围和标准，稳妥清理超出医疗保障待遇清单授权范围的政策，防止过度保障和保障不足，促进公平统一。落实省级重大政策调整备案机制，严格遵守政策决策权限，未经省级批准不得出台超出清单授权范围的政策。

合理确定基本医疗保险待遇保障水平。巩固基本医疗保险住院保障水平，合理设置不同级别医疗机构住院费用报销比例，促进分级诊疗。健全职工门诊共济保障机制，改革职工基本医保个人账户制度，提高职工、居民门诊统筹支付限额。提高门诊慢性病保障水平，门诊慢性病医保支付比例不低于65%。完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制，推进“两病”早诊早治、医防融合。

健全补充医疗保险制度。稳步提高职工和居民大病保险待遇水平，提升重特大疾病保障能力。改革大病保险承办机制，完善承办商业保险机构盈亏动态调节机制。规范完善职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险制度。

稳步推进长期护理保险制度试点。适应经济发展水平和老龄化发展趋势，健全完善职工长期护理、居民长期护理保险试点，重点解决重度失能人员基本护理保障需求。建立长期护理保险公平适度的待遇保障机制，合理确定待遇保障范围和基金支付水平。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。健全长期护理保险经办服务体系。完善管理服务机制，引入社会力量参与长期护理保险经办服务。鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品。

完善生育保险政策措施。继续做好生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴等待遇的保障，规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本，提高生育保险与职工基本医疗保险合并实施成效。继续做好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。

完善医疗救助制度。科学确定医疗救助对象、范围和标准，规范医疗救助保障范围，完善重点救助对象资助参保政策。巩固医疗保障脱贫攻坚成果，建立预防和化解因病致贫返贫长效机制，与乡村振兴战略有效衔接。强化基本医保、补充医保、商业保险和医疗救助制度衔接，梯次减负，提升困难人员大额医疗费用综合保障水平。加强医疗救助和临时救助、应急救助、慈善救助等社会救助政策协同，筑牢民生托底保障防线。

健全重大疫情医疗保障机制。完善重大疫情医疗救治费用保障机制。落实我省特殊群体、特定疾病医药费豁免制度和医保基金应急预付制度，在突发重大疫情 时，实施医保基金应急预付，实行先救治、后付费，确保定点救治医疗机构不因资金问题影响救治。根据上级要求，对特殊群体、特定疾病有针 对性的免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻群众后 顾之忧，确保患者不因费用问题影响就医。

（四）促进商业健康保险、医疗互助有序发展

打造“医保+商保+互助”融合发展模式。厘清基本医保责任边界, 鼓励商业保险机构探索实施与基本医疗保险、大病保险相衔接的普惠型商业医疗保险；鼓励商业保险机构开发疾病、康复、照护、生育等领域综合性健康保险产品和服务；鼓励商业保险机构将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。支持工会等社会团体、互助平台开展多种形式的医疗互助活动，更好满足人民群众对医疗互助保障的新需求。

推动基本医疗保险与商业医疗保险一站式受理、一窗式办理。建立健全参与基本医疗保险、大病保险、职工大额医疗补助、长期护理保险等经办的商业保险机构绩效评价机制。加强医疗互助与基本医疗保险的衔接，推动信息共享，发挥协同效应，稳步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致贫返贫风险。

加强商业健康保险监管。聚焦产品设计、销售、赔付等关键环节，建立信用管理协同机制，将医保定点医药机构发生的商业健康保险费用一并纳入监控范围，探索建立共建共治共享的医保治理格局，规范商业保险机构承办大病保险业务。

四、优化医疗保障协同治理体系

（一）改进医疗保障支付机制

严格贯彻执行国家医保目录动态管理机制。按照国家和我省医保目录管理规定，及时调整医保药品报销待遇。按照我省医疗机构自制剂医保支付管理有关规定，将符合规定的医疗机构自制剂纳入医保基金支付范围。完善我市谈判药品“双通道”供应机制，到2025年底前，“双通道”供应的谈判药品基本与国家谈判药品目录中高值药品种类一致。按照省医保局的工作部署，落实全省统一的诊疗目录和医疗服务设施目录，减少异地结算的待遇差距。

深入推进医保支付方式改革。加强医保基金总额预算管理，推进医保支付方式改革升级。2021年底前实现DIP实际付费，并逐步完善配套医保政策，修订病种目录库和病种分值，及时探索DIP与DRG两种支付方式的有机结合。持续推进门诊支付方式改革，探索将按人头付费与慢性病管理相结合，逐步建立复合式门诊支付机制。完善对互联网定点医疗机构医保基金支付方式和结算管理机制，鼓励专业运营平台推行“互联网+医疗+医保+医药”业务。

助力紧密型县域医共体发展。完善医保支付方式支持紧密型县域医共体建设政策体系，在实施DIP（或DRG）政策体系下，对医共体内基层医疗机构试行特殊的结算扶持政策，按照“总额付费、分批拨付、按时结算、年终清算”的原则，对医共体居民医保基金进行总额预付，并采取有效措施，助推医共体“双向转诊”渠道畅通，实现分级诊疗。

支持中医药发展。充分发挥医保政策的支持作用，制定对中医药发展的措施意见，支持中药产业发展和中医适宜技术推广，鼓励中医医疗机构提高中医技术水平，推动其高质量发展。总结广饶县中医日间病房试点经验，在全市范围内进行扩围，试点医院扩增至10家以上，满足群众多元化就医需求。

加强医保基金预算管理。完善“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制机制，深化住院与门诊、药品（包括医用耗材）与医疗服务、统筹区内就医与转外就医等之间的分项预算机制，健全与协议履行绩效考核结果相挂钩的激励约束机制，规范医保基金预付、结算管理机制。

（二）完善医药价格形成机制

落实药品、医用耗材集中带量招标采购政策。全面贯彻执行国家和我省各项药品及医用耗材集中带量招标采购工作，以信息化、精细化管理推进集中带量采购常态化、制度化。指导医疗机构合理确定采购基数，按要求完成约定采购量。继续推行集采结余留用政策，提升医疗机构参与积极性，扩大集采政策的红利惠及面。建立完善集采中选企业供货行为的监测制度。继续开展医保基金与医药企业直接结算工作，2021年底前开展国家和我省集中带量采购的药品和医用耗材货款医保基金直接结算工作，2025年全面推行医保基金与医药企业直接结算工作。

加强药品和医用耗材价格监测。开展药品和医用耗材采购价格信息监测，探索借助信息化手段实施医药价格监测，对价格变化异常的，进行原因分析，发现存在违法、违规行为的，及时向有关部门移交线索。

完善医疗服务价格形成机制。深化医疗服务价格改革，建立目标导向的价格项目管理机制，将医疗服务项目分为通用和复杂两种类型来管理，并实现医疗技术和设备耗材的有效分离。建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，以1-2年为周期及时调整医疗服务价格标准，注重调价后的效果评估，支持公立医疗机构提高医疗服务收入占比。

（三）优化医药服务供给体系

增强医药服务可及性。发挥医保基金战略购买作用，促进医疗资源优化配置。支持大型公立医疗机构在县乡建设分支机构，推动护理、儿科、老年科、精神科等紧缺专业提升医疗服务能力。落实医保谈判药品使用政策，引导定点医疗机构优先配备使用医保目录内药品、集中带量采购药品。支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。

（四）健全医保基金监管体制机制

健全监督检查机制。深入宣传贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，规范医疗保障行政执法。全面实行“双随机一公开”检查制度，完善智能监控、日常巡查、多部门联合检查、专项检查、重点检查、专家审查等相结合的医保监督检查制度，规范启动条件、检查内容、工作要求和工作流程，确保公开、公平、公正。医保行政部门加强案件查办、法制审核工作，加强执法档案管理，持续开展医疗保障执法规范化、标准化建设活动。建立和完善政府购买服务制度，引入商业保险机构、会计事务所等第三方力量，协助查办欺诈骗保案件，探索实行按服务绩效付费，提升基金监管专业化、科学化、精准化水平。

健全智能监控机制。加快推进全国统一的医保智能监管子系统落地应用，2021年接入全省统一的定点医药机构医保智能监控系统，推广应用身份认证、视频监控、大数据筛查分析、互联网监管等信息技术手段，加强对医保定点医药机构价格收费、药品耗材购销存、医疗服务行为、处方流转和医疗费用结算等实时监控。完善医保智能监控系统，加强大数据应用，充分利用网络信息智能化监控手段实现对医疗机构门诊、住院诊疗行为的全过程监控和审核，实现事前提醒、事中控制、事后审核的全流程监控和管理。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，根据日常稽查、专项检查等多形式现场检查结果不断完善和改进智能监控规则，扩大智能监控事后审核范围。部署诊间审核项目，在医生工作站进行实时审核和事前提示。在医保费用发生前根据参保人员既往就医情况、医保支付政策和相关审核规则等因素，对医生进行事前提醒，减少医保基金违规支出，促使医疗机构主动参与控费，推动基金监管从事后监管向事前提示、事中监控转变，从源头保障基金安全。

健全信用监管机制。建立涵盖定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、医保医师（护师、药师）、参保人等信用主体的医疗保障信用管理制度；按照体系完整化、指标本地化、标准明确化、来源可溯化的原则建立覆盖医保基金使用核心环节、完整体现信用主体医保信用状况的科学、规范、可操作的信用评价指标体系。建立对定点医药机构、医保经办机构的分级管理制度和对医保人员（医师、药师、护师）、参保人的积分管理制度。把建立健全医保管理制度、履行服务协议、规范合理使用基金、绩效考核等情况，作为对管理对象的重要评价依据，将评价结果应用于预算管理、检查稽核、费用结算、协议管理等工作。鼓励医疗机构、零售药店、医师、药师等行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。将医保基金监管信用评价纳入当地信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。

健全联合监管机制。充分发挥医保基金监管工作联席会议制度作用，加强部门联合执法、 联合惩戒，综合运用司法、行政、协议等手段，以零容忍态度严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。建立健全医保基金监管问题线索向纪检监察机关移送制度，强化基金使用的监督考核与执纪问责，健全打击欺诈骗保行刑衔接机制，严肃追究违法违规单位和个人责任。

健全社会监督机制。建立信息披露制度，依法依规向社会公开医保基金收支结余和收益情况、定点医药机构医药费用、 药品耗材采购价格、医疗服务价格、人均住院天数、次均住院费用、违规失信等信息。健全医保基金社会监督员制度，动员社会力量参与监管，邀请人大代表、政协委员和群众代表等参与监督。完善欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则，明确奖励范围、认定标准、奖励标准、奖励程序等，举报奖励资金纳入同级财政预算。制定投诉举报线索办理流程，明确受理、督办、反馈等工作要求，建立工作台账，加强跟踪督办，保证办理质量。

五、构筑坚实的医疗保障管理服务支撑体系

（一）优化医疗保障公共服务

完善医疗保障经办管理服务体系。加强经办管理服务体系建设，完善经办管理制度。大力推进医保经办服务向基层下沉延伸,配备工作设施，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板，提高医疗保障经办管理服务可及性。2022年医保便民服务站点覆盖到所有的村（社区），探索利用社会资源，将服务站（点）延伸到金融机构、商业保险公司等网点。加强医疗机构医保管理服务体系和制度建设，提升医保政策执行水平。建立健全经办管理服务绩效管理体系与激励约束机制，提高经办管理服务能力和效率。

提升医疗保障经办管理服务质量。深入推进“医求必应、医保到底”群众工作法，提供“四心”亲情服务，推进医保经办业务“网上办”“掌上办”， 推进医保公共服务事项接入一体化政务服务平台，实现高频服务事项“跨省通办”，提高运行效率和服务质量。积极探索基本医疗保险、大病保险、医疗救助、 商业健康保险、医疗互助等医疗保障业务一站式服务、一窗口办理、一单制结算，积极打造东营医保服务品牌。加快推进“互联网+医保”服务，强化健康服务管理，实现在线复诊、慢性病续方、线上医保结算全流程服务。

完善异地就医直接结算。积极推进门诊费用跨省直接结算试点、门诊慢性病跨省直接结算、异地就医备案自助办理等工作, 加强宣传引导，努力提高联网直接结算率。推进省内定点医疗机构和零售药店实现“一卡通行”。2022年1月1日起，省内跨市临时外出就医取消备案手续，省内和跨省异地就医备案不再提供转诊转院或在外急诊证明。

推进门诊慢性病医保延伸服务。全面推开门诊慢性病医保延伸服务，逐步扩大门诊慢性病医保延伸服务点覆盖范围，到2025年，根据实际情况，将符合条件的基层医疗卫生机构全部纳入医保慢病延伸服务定点范围，实现全覆盖。加强门诊慢性病医保延伸服务点规范化管理，建立“双定点”机制，提高医保服务水平和便捷度。

（二）健全医保定点医药机构协议管理

加强医保定点医药机构协议管理。医药机构医疗保障协议管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则。落实国家医疗保障定点医疗机构、定点零售药店管理办法，进一步完善配套政策措施，建立健全定点医药机构管理流程。深入推进“放管服”改革工作要求，进一步理顺定点医药机构市县两级区域事权管辖范围，明确职能权责。公开医药机构医保定点申请条件，对社会办医药机构不设“玻璃门”，做到一视同仁，促进公平竞争。简化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，扩大医保定点覆盖范围，根据群众健康需求、管理服务需求、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等合理配置医疗服务资源，将更多符合条件的医疗机构，特别是基层医疗机构纳入定点管理，解决基层参保群众就医购药需求。将医保定点协议纳入行政协议管理，分类制定协议文本，细化协议内容，合理确定协议签订主体，明确各自权责义务，加强医保监管队伍建设，创新管理模式，提高依法行政能力，强化协议管理手段。建立完善与现行医保支付体系、医疗服务价格政策相适应的医疗保险病案评审制度，强化评审结果应用，引导医疗机构严格执行医保政策、合理诊疗规范，引导医护人员树立健康、正确的医疗价值观。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，将符合条件的互联网医院纳入医保协议管理，满足群众多元化、便捷化医药服务需求。全面落实定点医疗机构协议履行评价规范，加强考核监督，完善考核办法，实施协议履行、行为规范、服务质量、基础管理、政策执行和费用控制的考核评价体系，优化考核标准，规范评价方法，考核评价结果应用于医保资金年终清算，强化评价结果应用，促进医疗机构加强内部管理，提高医疗服务水平和服务质量。

加快推进医保定点协议管理系统建设。落实国务院办公厅深化互联网+政务服务改革实施方案，加快医疗保障协议管理系统建设，积极推进互联网+医保，将医保协议管理各项政务服务事项推送到互联网端和移动终端，构建市县两级一体化医保定点协议管理平台，协议管理实现“网上办、掌上办”。系统建设以开放、共享、安全、创新为原则，以服务对象便捷、高效的“体验感”为标准，通过开放的网络环境，实现医保定点申请、协议签署、协议管理全程网上办理。按照“办事时间最短、提交材料最少、办理流程最简”的工作要求，落实便民惠民措施，解决协议管理过程中繁复、冗余的办理流程，实现管理的标准化、精准化、便捷化、平台化。医保定点协议管理流程显著优化，管理过程更加透明规范，经办服务形式更加多元，服务渠道更为畅通。系统建设强化医疗保障定点医药机构协议管理数据共建、共享，统筹推进省市一体化协同工作机制，实现医疗保险数据资源和服务资源跨层级、跨地域、跨系统、跨业务互联互通和协同共享。探索定点医药机构综合考核，履行服务协议，医保医师、医保药师考核评价，费用结算等工作与系统相关联，提升医疗保险协议管理综合管理水平。

（三）加快医保信息化、标准化建设

推进国家医保信息平台上线应用。严格按照国家医疗保障信息平台上线工作规范，高标准做好编码贯标、数据治理、在途业务处理、硬件网络构建等工作，2021年实现市级医保信息平台上线国家信息平台运行。整合各业务应用子系统，统一架构、统一中台、统一标准，构建高效、兼容、便捷、安全的全新医疗保障信息平台。

加强医保服务标准化建设。全面落实山东省出台的医保经办标准化示范窗口评价规范、协议定点医药机构医疗保障服务规范、长期护理保险失能人员照护需求等级评估等医疗保障系列地方标准，统一规范乡镇、村（社区）等医保服务站（点）服务内容清单、服务标准规范，实现医保经办管理服务无缝衔接，推动医疗保障服务水平全面提升。积极推进医保标准化窗口建设，统一经办规程，规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限， 2021年省级标准化示范窗口数量增加1-2个，2025年实现市县两级医保经办窗口全部达到省级示范窗口标准。积极推进医疗机构标准化服务窗口建设，进一步规范医疗机构医保窗口服务，提升医保政策执行水平。

构建“互联网+”综合保障服务体系。推动山东省互联网医保大健康服务平台建设，推进资源开放，加快数字赋能，推动医保、医疗、医药线上线下融合发展，创新“互联网+医保+医疗+医药”综合保障服务模式。支持山东省互联网医保大健康平台在我市互联网实体医院建设，其运行的互联网医院符合条件时，及时纳入医保定点范围。助力其开展线上复诊、线上续方、处方流转、医保支付、药品配送等全链条医保服务，拓展服务触角，打造医保便民、惠民“新高地”。推动智慧中药房建设，促进中药饮片采购存储、处方流转、医保结算、调配煎煮、集中配送、标准质量管理一体化发展。

深化医保电子凭证应用。进一步提升医保电子凭证覆盖率，2021年实现定点药店全覆盖,2022年实现符合条件的定点医疗机构全覆盖，2025年全市参保群众激活率不低于80%。拓展医保电子凭证使用场景，实现医保电子凭证在混合支付、信用就医等场景的应用。基于医保电子凭证“一人一码”、实时刷新的特点，探索开展身份核验功能。加强医保服务终端管理，实现网络接入、机具终端和结算介质的全方位管理。

（四）推动安全发展

加强医疗保障基金风险预警。建立医疗保障基金中长期精算管理机制，保证基金收支平衡、合理结余、稳健运行。统一规范个人账户基金管理。定期编制医疗保险精算分析报告，对基金收支风险、政策调整、制度改革进行评估分析，推动风险监测从事后评估逐步向以精算预测为基础的事前预警过渡，有效防范和化解医保基金运行风险。2024年市级基于管理信息系统建立精算分析模型，各县区本地化部署应用，构建收支平衡长效机制。建立基金运行风险监测指标体系，加强基金运行分析和风险预警，防范基金运行风险。

加强医疗保障基金绩效管理。科学编制医疗保障基金收支预算，探索开展跨区域医保基金预算试点。完善医疗保障信息平台业务财务一体化管理机制，构建财政、税务、银行和医保部门联动机制，建立健全统计数据直接来源于业务生产数据库的管理机制。建立基金预算绩效评价指标体系，建立医疗保障基金运行定期分析制度，科学评价各统筹地区医疗保障基金管理效能，强化基金运行监控、评价和结果运用。

加强网络安全及数据共享管理。夯实信息化基础建设，严格落实信息系统安全机制，从源头做起，从基础抓起，不断提升信息安全理念。强化信息技术的安全管理和保障，加强对设备安全、网络安全、数据安全等信息化建设全方位的安全管理，以信息化促进医保管理的标准化和科学化。贯彻落实《东营市公共数据管理办法》，规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。

六、保障措施

（一）加强组织领导。完善上下贯通、执行有力的组织体系，健全主要领导总体抓、分管领导具体抓的工作机制，统一部署、细化任务、夯实责任、狠抓落实。建立规划实施机制，做好规划重点任务分解，提升规划实施效能，采取有力举措，为推进“十四五”规划实施提供坚强保证。

（二）健全实施机制。衔接国家和省医疗保障规划，建立规划实施机制，做好规划重点任务分解，明确责任主体、实施时间表和路线图，提升规划实施效能。组织开展规划实施评估，监测重点任务进展、主要指标完成情况，及时完善优化政策。

（三）强化队伍建设。加强医疗保障人才队伍建设，培养高素质专业化人才，加强智库建设和人才支撑。定期举办各县区医保局、开发区有关部门领导干部医疗保障专项培训班，定期对定点医药机构、参保单位开展医保政策、业务技能等专题培训，强化知识更新，提高改革创新、政策落实能力，确保医疗保障工作各项规划措施落到实处。

（四）注重宣传引导。高度重视“十四五”医疗保障规划政策宣传工作，及时准确发布权威信息，积极引导社会舆论，回应社会关切。开展多种形式的医保政策宣传活动，大力宣传医疗保障体制改革过程中取得的工作成绩和典型经验，提高群众政策知晓率，增强全社会对医疗保障工作的普遍认知、认同与支持，努力为规划实施营造良好社会氛围。

                                                                                                                                东营市医疗保障局

                                                                                                                                 2021年12月3日

东营市医疗保障事业发展“十四五”规划.pdf

政策解读链接：东营市医疗保障局关于《东营市医疗保障事业发展“十四五”规划》的解读