《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》政策解读

一、文件起草背景

（一）上级有部署。党中央、国务院高度重视职工医保门诊统筹共济改革工作，国家医保局印发了《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号），为抓好有关工作贯彻落实，做好定点零售药店纳入门诊统筹管理工作，特制定本《通知》。

（二）群众有期盼。参保群众期盼能够将在药店购买使用的医保目录内药品费用，纳入门诊统筹保障范围，与定点医疗机构门诊诊疗费用合并计算，期盼能够获得更高的报销水平，以持续提升参保群众看病就医取药的可及性，特制定本《通知》。

（三）现实有需要。自职工医保门诊统筹共济改革工作实施以来，不少参保群众反映，有一些常见病、慢性病所需用药到医疗机构购买使用的便利性、可及性存在堵点，医保定点零售药店以分布广泛、购买方便成为解决群众用药可及性的一条重要途径。

二、文件主要特点

（一）准入条件明确。申请开通门诊统筹服务的定点零售药店应当符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用结算等方面的要求，能够开展门诊统筹联网直接结算的定点零售药店即可申请纳入门诊统筹管理。

（二）准入方式灵活。仅须提供《江西省XX统筹区门诊统筹定点零售药店申请表》即可。申请方式：单体定点零售药店由《营业执照》所在县（区、市）医保部门办理，连锁药店由设区市医保部门统一办理。

（三）备案简便高效。《通知》明确要求各级医保部门，原则上自收到申请材料之日起，应于7个工作日内完成备案手续。备案后3个工作日内由设区市医保行政部门统一向社会公告。

三、文件主要内容

（一）定点零售药店纳入门诊统筹条件。按照“应纳尽纳”原则，鼓励符合条件的全省医保定点零售药店自愿申请备案开通门诊统筹服务。

（二）定点零售药店申请纳入门诊统筹方式。主要内容包括申请材料、申请方式和备案时限等。申请材料：仅须提供《江西省XX统筹区门诊统筹定点零售药店申请表》即可。申请方式：单体定点零售药店由《营业执照》所在县（区、市）医保部门办理，连锁药店由设区市医保部门统一办理。备案时限：各级医保部门，原则上自收到申请材料之日起，应于7个工作日内完成备案手续。备案后3个工作日内由设区市医保行政部门统一向社会公告。

（三）定点零售药店门诊统筹支付政策

1.门诊统筹基金支付范围。参保人员凭定点医药机构处方在门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用，可由统筹基金按规定支付。定点零售药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额等，执行与本统筹区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策。参保职工在门诊统筹定点零售药店医保目录内药品费用与该参保职工在定点医疗机构门诊费用年度内可累计合并计算。定点零售药店提供的配送服务费用不纳入医保支付范围。

2.完善门诊统筹总额预算管理。统筹区医保部门要根据近年来本地区门诊费用情况，结合参保人数、年龄结构、疾病谱变化以及待遇水平、政策调整等因素，科学编制年度门诊医保基金支出预算。积极探索建立定点零售药店门诊统筹总额预算管理，充分发挥医保基金的激励约束作用。

3.加强门诊统筹定点零售药店管理。各统筹区医保部门要适应职工医保门诊共济保障机制改革新形势，结合本地实际，及时修订医保服务协议或签订补充协议，针对门诊统筹特点，细化监督、考核、药品配送等条款。加强对纳入门诊统筹管理的定点零售药店的监督考核，开展年度绩效评价，建立健全“有进有出”的动态管理机制。对违反医保服务协议的，要严格按照有关规定处理，取消其门诊统筹定点零售药店资格，直至取消其医保定点零售药店资格。

4.做好门诊统筹费用审核结算。各统筹地区医保经办机构要加强日常管理，做好门诊统筹费用审核，确保基金规范支出。原则上医保经办机构自收到定点零售药店结算申请之日起30个工作日内完成医保结算，并及时拨付结算费用。定点零售药店应按要求向医保部门上传药品“进销存”数据、医保费用支出明细等信息，确保上传数据全面、准确、及时。

（四）定点零售药店纳入门诊统筹的配套政策

1.药品采购。门诊统筹医保定点零售药店应当遵循公平合法、 诚实信用和质价相符的原则,为参保人员提供价格适宜的药品, 既要尊重市场机制又要坚持好承担好定点属性,加强自律。鼓励门诊统筹定点零售药店通过省药品和医用耗材集中采购平台（以下简称省药采平台）采购药品；鼓励自愿参与药品集中带量采购。

2.药品价格。协议期内谈判药品、医保支付标准试点药品，销售价格按照不高于国家和江西省统一制定的医保支付标准执行；国家和江西省（含省级联盟）集中带量采购中选药品销售价格参考中选价格执行；其他医保目录内药品，销售价格参考省药采平台价格执行。

3.购药方式。享受门诊待遇的参保人员，凭处方持医保电子凭证或社会保障卡，自主选择到开通门诊统筹的定点零售药店购药直接刷卡结算。

4.药店审核。门诊统筹定点零售药店应严格执行实名购药，为参保人员提供门诊保障购药服务时，须核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。定点零售药店应认真审核处方的药品名称、剂型、剂量等相关信息，由执业药师按照处方配药。

5.费用结算。参保人员通过医保电子凭证或社会保障卡完成医保直接结算。参保人员仅需支付应由个人负担的费用，医保基金支付的费用由医保经办机构与定点零售药店直接结算。

6.药品配送。医保定点零售药店根据参保人员需求可提供配送服务，如实行药品配送服务的，要建立药品配送登记管理制度，包括配送方式、配送包装、配送清单、配送凭证、配送时间等内容，确保配送药品可查询、可追溯。

7.实行人头付费预算管理。一个自然年度内，各统筹区医保部门，可参考本统筹区职工医保门诊统筹基金最高支付额度，探索按人头付费预算管理。门诊统筹基金支付额度不累积，年末自动清零。

8.加强处方流转管理。各统筹区医保部门要抓紧督促指导辖区内定点医疗机构和定点零售药店加快本机构结算系统接口和院内处方流转改造，依托国家统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。定点医药机构可按照《长期处方管理规范（试行）》，为符合条件的参保患者开具长期处方。

9.加强基金监管。充分运用智能监管系统、实地稽核、飞行检查、引入第三方监管力量等办法，精准锁定可疑问题线索，积极开展问题核查，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为，强化对门诊统筹基金的监管，确保医保基金安全合理使用。加强医疗保障定点协议管理，对违反医疗服务协议的，严格按照协议约定处理。对违反《医疗保障基金使用监管条例》的，由医保行政部门依法追回医保基金实施行政处罚，情节严重的移交司法机关依法追究刑事责任。

相关链接:（文件有效）关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知