今年是“十四五”规划的开局之年,全市医保系统要准确把握党中央国务院和省委省政府、市委市政府高度重视医保工作、新时代医保改革红利加速释放、全社会关心支持医保工作氛围愈发浓厚等新机遇,贯彻新发展理念,积极迎接确保基金安全可持续运行、加强基金精细化管理、持之以恒保持基金监管高压态势等新挑战,融入新发展格局,全面落实更加公平、更有效率、更可持续、更加安全、更加便捷的新时代医保工作新要求,持续深化省委“三四八”贯彻落实机制,着重抓好以下几个方面的工作:
一、以政策调整为依托,加快构建多层次医疗保障体系
做好医疗保障这一重大民生工程,增强大局意识,加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。
(一)进一步完善医疗保障制度建设。持续完善基本医保制度、大病保险制度、医疗救助等制度,充分发挥多层次的医疗保障体系带来保障效益。一是修订到期政策性文件。包括起草修订《漳州市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险管理办法的通知》和《漳州市人民政府关于印发漳州市职工基本医疗保险制度实施办法的通知》等,确保政策实施不断档、不走样。二是发挥医保兜底保障功能。完善重特大疾病医疗救助政策,对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的因病致(返)贫困难群众,全面开展重特大疾病医疗救助。在年度救助限额内救助对象特殊门诊和住院医疗费用政策范围内个人负担部分救助比例不低于60%和70%基础上,对特殊困难的进一步加大倾斜救助力度。三是落实疫情防控费用保障。医保支付疫苗费用是应对特殊事件的特殊之举,体现了医保部门的责任担当。要切实做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作,继续落实省医保局“两个确保”要求,健全完善突发疫情医保基金预付机制和重大疫情医疗救治医保支付政策。
(二)巩固脱贫攻坚成果。认真贯彻落实习近平总书记关于脱贫攻坚的重要讲话重要指示精神,巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。一是持续跟进扶贫动态数据维护。根据国家医保局提供的建档立卡贫困人员的相关数据及时做好比对工作,重点解决流动人口因流动就业在职工医保和城乡居民医保险种切换时导致的漏参保问题。定期和相关部门比对数据库参保数据,对有遗漏的要及时给予免征免缴,补建账目,确保贫困人口及时享受医疗叠加保险待遇。二是保持医保扶贫政策延续。在国家和省里新的政策出台前,继续执行原有医保扶贫政策和精准扶贫医疗叠加保险政策等。同步研究做好精准扶贫医疗叠加保险政策2020年底到2025年城乡医疗救助制度或医疗保障精准补助制度的制度衔接,提供托底保障。三是根据国家、省有关要求及时调整落实待遇。将工作重心从脱贫攻坚转入常态化帮扶,积极推进脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接,做好乡村振兴医疗保障相关工作,完善“一站式”结算。
二、以制度创新为动力,深入推进重点领域改革
科学制定全市医保“十四五”规划,进一步加强制度改革,健全完善医疗、医保、医药联动机制,促进“三医联动”改革更加协同高效。
(一)强化疫情药品耗材供应保障工作。统筹做好疫情相关药品和医用耗材等供应保障工作,畅通药品采购渠道,建立常态化疫情防控药品耗材保障跟踪监测机制,帮助医疗机构协调解决药品采购存在问题,督促有关单位做好药品储备、配送工作。
(二)深入推进药品耗材集中带量采购。巩固扩大我市全面落实跟进国家药品集中带量采购和使用试点成效,常态化落实国家组织药品集中采购和使用工作。持续做好省级四类高值医用耗材带量采购跟踪监测工作。贯彻落实好国家组织冠脉支架集中带量采购工作。以带量采购中选品种货款纳入医保统一代结算范围为起点,逐步推进高值医用耗材货款结算方式改革。加强药品带量采购政策宣传和跟踪指导,提升政策知晓度和普及率。
(三)持续深化医保支付制度改革。一是继续推行按病种收付费为主的多元复合式医保收付费方式改革。继续扩大按病种收付费范围,出台一批中医按病种收付费病种,支持中医事业发展。二是加强按病种执行情况跟踪督促。开展按病种实施情况“回头看”,调整部分与实际费用偏差较大的病种收费标准;每月将全市公立医院按病种执行情况反馈给卫健部门并通报各县级医保局。三是完善医疗服务价格管理。继续开展部分医疗服务价格调整,调整部分大型检查、化验、床位、中医等医疗服务项目价格收费标准。按照省医保局的部署,核定新增医疗服务项目价格,开展医疗服务价格项目标准化规范化治理,推进检验类项目整合。
三、以提升效能为主线,强化医保基金使用管理
既要坚持从严查处,持之以恒维持打击欺诈骗保高压态势;又要把功夫下在平时,加强日常监管,抓好医保基金全过程使用管理,提升医保基金使用管理效能。
(一)打响打击欺诈骗保专项整治攻坚战。认真贯彻落实全国医保基金监管专题工作电视电话会议精神,按照国家和省医保局统一部署,开展专项整治行动。一是坚持全面覆盖与突出重点并重。整治行动坚持全面覆盖与突出重点并重,在对象上要覆盖全市定点医药机构,重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保和过度医疗检查等问题,实现监督检查全覆盖无死角。二是坚持牵头总揽和分工协作并重。全市各级医保部门是专项整治行动的牵头单位,要加强组织领导,压实监管责任,加强工作衔接,同时要取得当地党委政府的支持,协调公安、卫健、市场监管、司法等相关部门,充分发挥部门之间在联合监管、信息共享、案件移送、联合惩戒等方面的联动作用,形成医保基金监管工作合力,确保专项整治取得实效。三是坚持重点任务与日常监管并重。要充分发挥医保、卫健等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势,查处欺诈骗保行为。要依托市医保局官网和微信公众号等渠道,及时对违法违规的定点医药机构进行通报,加大典型案例曝光力度,形成有效震慑。综合运用司法、行政、协议等手段强化日常监管,坚持警钟长鸣,一体推进医保基金使用“不敢骗、不能骗、不想骗”的氛围。
(二)加强信用体系建设和信息化建设。推进医疗保障基金监管制度体系改革,加快构建全领域全流程的基金安全防控机制。一是加强信用数据归集和共享。根据省局《福建省医疗保障领域信用管理暂行办法》的通知,组织本辖区平台管理和数据上传、维护,对定点医药机构进行信用评价,动态管理。加快推进信用信息系统的互联互通,及时将行政处罚信息推送至市、省公共信用信息平台,依法依规向社会公开。二是推进医保智能监控建设及运用。既要充分运用现有智能监控系统的监控功能,加大对违法违规违约行为的监督力度;又要密切配合开展全省统一智能监控系统建设,按照要求及时提供数据、对接标准、接入系统,确保我省智能监控系统建设顺利。
(三)加强基金监管能力建设。一是加强监管执法队伍建设。组织开展行政执法监督能力培训,落实好行政执法公示、全过程记录、重大执法决定法制审核三项制度,推动基金监管体系标准化、规范化。配备、配齐执法设备等硬件设施,逐步提升基层一线执法单位的装备水平。二是强化全社会监督作用。开展“宣传贯彻条例,加强基金监管”集中宣传月活动,借鉴平和、龙海率先探索建立社会监督员制度的经验,在全市范围内逐步推广医保基金社会监督员制度,借助社会力量加强医保基金监管。
四、以精细化管理为抓手,夯实高质量发展根基
要把精细化管理作为推动高质量发展的先手棋,把管理嵌入政策、融入运行,不断提高医保基金使用效益。
(一)加强医保基金预算绩效管理。一是牢固树立预算绩效管理的意识,加强医保基金预算管理,科学编制医保基金收支预算,健全基金运行风险评估、预警机制,确保基金运行稳健可持续。二是建立医保基金运行分析和监测机制,定期形成基金运行分析报告,加强基金监测控费措施,增强防风险能力和预警能力。三是对医保基金使用效果开展绩效评价。联合卫健、审计、财政等部门对医保基金打包支付、家庭签约服务费等医保基金使用效果开展绩效评价,将评价结果作为转移支付资金分配的重要因素,确保基金用实用好。
(二)深挖城乡居民和职工医保扩面潜力。贯彻落实全民参保计划,力争“应保尽保”。一是巩固基本参保面。充分发挥县、乡、村三级力量开展征缴扩面工作,力争继续保持基本医保参保率全省前三名的佳绩。下达分解2021年度参保扩面任务至各县(市、区),严格执行“基金短收自负”,未完成征收任务的由所在县(市、区)政府负担。二是重点突破征缴难题。精准施策,重点突破大学生参保、新生儿参保及企业选择性参保等问题。通过联合教育局、税务局加大对大学生参保宣传,调整大中专学生参加居民医保的参保缴费期;利用医疗机构动员新生儿参保,完善新生儿参保待遇;充分发挥税务部门管理优势,开展以私营企业、新建企业为重点的扩面工作,强化职工医保参保情况稽核。
(三)提高医保公共管理服务效能。聚焦让群众有更多获得感,着力提升医保公共管理服务精细化、规范化水平,建立健全行风建设长效机制,打造便民医保、智慧医保、法治医保。一是围绕“简”字,推进工作标准化。推进医保公共服务标准化规范化,实施统一的医保政务服务事项和办事指南。按照省级“五级十五同”标准化目录清单,进一步完善细化我市医保公共服务事项,同步统一规范线上办理事项。推进厦漳泉地区医保公共服务事项省内通办“异地代收”工作机制,实现区域内通办。二是围绕“便”字,推进办理便捷化。落实“马上办、网上办、一次办”常态化机制,进一步规范窗口经办服务事项,简化办事流程,缩短办事时限,明确“最多跑一趟”事项清单。推进省网办事大厅服务平台的应用,促进政务服务全流程电子化,借助“漳州市医疗保障中心”公众号、闽政通APP、漳州通APP等电子平台,实现群众办事“一趟不用跑”。三是围绕“智”字,推进数据信息化。加快对接新一代省级医疗保障信息化平台建设,推动医疗、医保、医药信息共享。做好国家15项医疗保障信息业务编码标准贯彻执行,继续推进医保耗材编码结算、医保电子凭证、健康码“多码融合”推广等工作。四是围绕“暖”字,推进服务人性化。全面实施“好差评”制度,打造“便捷、高效、温馨、优质”的医保经办服务品牌。建立完善医保经办机构行风建设工作体系和长效机制,增强服务意识,转变工作作风,着力解决医疗保障经办政务服务办事流程不够简化规范、异地就医备案流程不够规范便捷、经办服务体验感不理想等问题。五是围绕“学”字,推进系统法治化。组织全系统开展学习《宪法》《民法典》《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规,及时举办法治培训班,组织做好执法资格培训考试和执法证换发工作,开展普法宣传工作,加强领导干部学法用法意识,提高医保队伍法治工作水平。做好群众来信来访办理和风险防控等工作,依法办理医保案件,积极稳妥化解医保领域矛盾纠纷。
五、以党的建设为引领,建强医保干部队伍
要更加强化医保部门的政治属性,更加深入推进全面从严治党,更加扎实推进党风廉政建设,锻造高素质医疗保障队伍。
(一)抓好政治机关建设。要始终把政治建设放在首位,深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障的重要论述,树牢“四个意识”,坚定“四个自信”,不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力,持续深化省委“三四八”贯彻落实机制,不折不扣贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和党中央重大决策部署,以实际行动实际成效践行“两个维护”。
(二)强化党建带动作用。牢牢把握新时代党的建设总要求,坚定不移加强党对医疗保障工作的领导,落实意识形态责任制,坚持以党建促融合,推进基层党支部的标准化、规范化建设,推动党建与业务工作、精神文明、工青妇等融合发展,努力把医保系统建设成为让党放心、让人民满意的模范机关。
(三)打造清正廉洁医保。认真贯彻落实十九届中央纪委五次全会、省纪委十届六次全会和市纪委十一届六次全会精神,严格落实全面从严治党主体责任,巩固市委巡察整改工作成效。持之以恒整治形式主义、官僚主义,严格落实中央八项规定及其实施细则精神和省、市实施办法,严格遵守省、市医保工作人员十条禁令。强化权力运行制约和监督,深化运用监督执纪“四种形态”,加强对党员、干部全方位的管理监督,一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。
(四)加强干部队伍建设。以治理能力现代化为抓手,结合医保新形势新要求,开展学习党史主题教育活动和“再学习、再调研、再落实”活动,以增强综合业务能力、分析研判能力、改革落实能力、依法行政能力和管理服务能力为目标,在培育求真务实重实效、善于攻坚有担当、锲而不舍钉钉子的过硬作风方面下工夫,不断增强专业能力和专业精神,整体提升全市医保系统干部队伍的综合素质。