关于印发《颍上县“十四五”全民医疗保障发展规划》的通知

各乡、镇人民政府，县直有关单位：

现将《颍上县“十四五”全民医疗保障发展规划》印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。

颍上县人民政府办公室

2022年7月26日

颍上县“十四五”全民医疗保障发展规划

为深入贯彻党中央关于全面建立中国特色医疗保障制度精神，落实国家、省、市、县关于深化医疗保障制度改革的意见（实施方案），推动我县医疗保障高质量发展，依据《国家“十四五”全民医疗保障规划》、《安徽省“十四五”全民医疗保障发展规划》、《阜阳市“十四五”全民医疗保障发展规划》等文件精神，编制本规划。本规划是我县医疗保障领域的第一个五年规划，是“十四五”时期指导全县医疗保障改革发展的行动指南。

一、规划背景

（一）发展基础

“十三五”以来，县委、县政府将医疗保障工作放在重要位置，出台了一系列提升医疗保障水平的新政策，理顺了医保管理体制，激发了服务民生动能，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度框架基本形成，重点领域改革扎实推进，多层次医疗保障体系逐步完善，全县医疗保障发展迈上新台阶。

制度体系更加健全。整合城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗，建立统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度。生育保险和职工基本医疗保险全面合并实施。落实统一基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理政策。医疗救助托底机制逐步完善。

重点改革取得突破。落实全省统一的基本医保药品和医疗服务项目目录。全面推进医保支付方式改革，295个病种实行按病种付费，并对精神类疾病开展按床日付费。全面完善医保协议管理，探索建立医保协议医师制度。“17+13+X”种抗癌药降价惠民机制有效落地，平均降幅达39.52%，价格大幅下降，群众负担明显减轻。

基金监管持续发力。扎实推进医保基金监管制度体系改革，成立医疗保障基金安全领导小组。常态化开展现场检查、专项整治，实施欺诈骗保行为举报奖励，加大曝光负面典型案例力度，严厉打击各类欺诈骗保行为。

基础支撑不断夯实。落实国家医保信息业务编码应用，维护定点医疗机构41家、定点零售药店133家，医保结算由“卡时代”迈入“码时代”。基金预算和绩效管理持续加强。医保公共服务规范化、标准化、信息化、一体化扎实推进。

管理服务更加优化。全县医疗保障经办政务服务事项实行清单管理，统一医保经办服务规程。推行一网通办，实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。全面实现跨省住院费用的直接结算，顺利实现长三角地区职工医保普通门诊直接结算，异地就医住院定点医疗机构覆盖范围不断扩大。积极开展商业保险机构经办城乡居民基本医保业务试点。医保基本公共服务更加便利。

疫情应对有力有效。严格落实“两个确保”要求，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。新增11项医疗服务项目用于疫情防控诊疗救治保障，向新冠病毒肺炎收治医疗机构预拨医保专项救治资金，助力疫情防控和企业复工复产。2020年2月至6月，阶段性实施职工基本医保缴费“减延缓”政策，减负782万元，有效缓解企业经营困难。

保障水平不断提升。截至“十三五”末，全县基本医疗保险参保质量有效提升。全县职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例稳定在80%和70%以上。实施城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。助力脱贫攻坚，实现农村建档立卡贫困人口基本医疗保障制度全覆盖。全面落实贫困人口综合医疗保障待遇，累计惠及贫困人口超82万人次，帮助减轻医疗负担117045.02万元，助力近2万户因病致贫人口精准脱贫。

（二）机遇与挑战

“十四五”时期是我国乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年。党中央加强顶层设计，对深化医疗保障制度改革作出了整体性、系统性、战略性安排，为医保改革发展提供了坚强保障。同时，全县医疗保障制度框架基本形成，管理服务日趋精细，医疗保障改革发展的共识不断凝聚，医疗保障事业进入大有可为的“黄金期”。

同时，也要清醒看到，我县医疗保障发展不平衡、保障不充分、改革不协同、管理不精细问题仍然存在。全民依法参保的任务仍需巩固。医疗资源的不均衡难以满足人民群众日益增长的就医需求。医保改革协同性有待加强，医保基金战略性购买作用发挥还不充分，基金使用质效还不够高。医保法治体系和基金监管体制有待完善。县、乡、村三级医疗保障经办服务体系尚不健全，信息化、标准化、规范化管理服务能力仍有待提升。随着深度老龄化社会的到来，医疗和照护成本将随之上升，基金收支平衡和可持续运行压力将持续增大。

二、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感，为建设现代化美好颍上提供有力支撑。

（二）基本原则

——坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，完善医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范性，增强制度的刚性约束，为全县医疗保障事业的高质量发展提供根本保障。

——坚持以人民健康为中心。把保障人民健康放在优先发展的战略位置，聚焦推动医疗保障事业高质量发展，完善配套政策，优化医保服务，深入实施健康颍上行动，实施更加系统、更加高效、更高质量的医疗保障，实现好、维护好、发展好最广大人民的健康权益。

——坚持公平适度，精准保障。以充分实现人人享有基本医疗保障为目标，把满足全县人民的基本医疗保障需求作为医保工作的出发点和落脚点。持续推动基本医疗保险制度全面覆盖，强化基本制度公平，促进各类医疗保障互补衔接。

——坚持精细管理，优质服务。强化定点医药机构和经办医保机构管理，实施更有效率的医保支付，健全监管体制机制，积极推进智慧医保建设，统筹提升线上线下服务能力，促进医疗保障可持续健康发展，提升群众获得感。

——坚持系统协同，提质增效。增强工作的系统性、整体性、协同性，坚持医疗、医保、医药“三医联动”改革，加强政策和管理协同，构建共建共治共享医保治理格局。实现多层次医疗保障制度有机衔接、作用协同发挥。保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

三、发展目标

通过深化医疗保障制度改革，到2025年，基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能日益完善，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成参保筹资、待遇保障、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医疗、医保、医药协同治理格局总体形成。待遇保障更加公平、等资责任更加均均衡、医保基金更加安全、医保作用更加凸显、医保服务更加优质。

注：①指“十四五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%以上。

②指到2025年落地国家和省级药品集中带量采购品种达500个以上。

③指到2025年落地国家和省级高值医用耗材集中带量采购品种达5类以上。

④指住院费用跨县直接结算人次占全部住院跨县异地就医人次的比例。

四、重点任务

（一）提升基本医疗保险参保质量

实施基本医疗保险全民参保巩固提升计划，实现精准参保扩面，巩固提高参保覆盖率，努力实现应保尽保。用人单位和职工依法参加职工基本医疗保险，引导非从业人员依法参加城乡居民基本医疗保险。建立参保数据库，提升数据质量，实现参保信息实时动态管理。积极推动职工和城乡居民在常住地、就业地参保，完善灵活就业人员和新就业形态劳动者的参保缴费方式，放开对灵活就业人员参保的户籍限制，避免重复参保。

（二）健全稳健可持续的筹资运行机制

1.完善筹资分担和调整机制。全面建立稳健可持续的筹资运行机制，参保人员、用人单位和政府各方责任更加均衡。缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加强县级财政对医疗救助资金投入，拓宽医疗救助筹资渠道。

2.巩固提高统筹层次。严格按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务和信息系统一体的标准，严格执行基本医疗保险市级、省级统筹。按照统一部署，实施补充医疗保险、医疗救助等市级统筹。

3.加强基金预算管理和风险预警。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。按照省、市部署，开展职工医保和城乡居民医保基金分类中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制，定期开展基金运行分析。

（三）完善公平适度的待遇保障机制

1.完善基本医保和补充医疗保险制度。坚持和完善覆盖全县职工和城乡居民、依法参加、分类保障的基本医保和补充医疗保险制度及政策体系。职工和城乡居民分类保障。按照国家、省、市统一部署，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工门诊共济保障机制。根据经济发展水平和基金承受能力，稳步提高医疗保障待遇水平。提升商业保险公司经办基本医保和补充医疗保险服务水平，规范经办行为。逐步规范职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等制度。加强与基本医保和医疗救助的衔接。

2.健全统一规范的医疗救助制度。严格执行全市统一规范的救助范围、待遇给付、经办服务与基金监管等政策。健全救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围，科学制定并落实重点救助对象分类资助参保政策，确保困难群众应保尽保。对特困人员等给予全额资助参保，对低保对象等困难群众给予定额资助参保。稳步提高住院和门诊救助水平和能力，筑牢民生托底保障防线。

3.健全多层次医疗保障体系。健全完善基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障制度互补衔接，在保障公平基础上，提高重特大疾病和特殊困难群众的医疗保障水平。加快发展商业健康保险，鼓励社会慈善捐赠。落实医养结合工作指导意见，跟进长期护理保险政策，积极申报长期护理保险试点，逐步建立失智失能等困难人群长期护理保险制度。

4.有效衔接乡村振兴战略。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接，将脱贫攻坚期内的超常规保障政策转化为通过基本医保、大病保险、医疗救助三重制度实行常态化保障，确保特困人员、低保对象、返贫致贫人口、防止返贫监测对象等农村低收入人口稳定纳入基本医疗保障制度覆盖范围，合理确定农村医疗保障待遇水平。

5.完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，对特殊群体、特定疾病有针对性的免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，实施医疗保障、政府补助、医疗机构减免等综合保障措施，减轻群众后顾之忧，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。通过财政资金、医保基金等共同出资建立重大疫情医疗救治医保应急储备金，防范重大疫情医药费支付风险。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用政策，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

6.完善生育保险政策措施。完善生育保险支付生育医疗费用及生育津贴制度，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本，提高生育保险与职工基本医疗保险合并实施成效。稳步提高城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障水平。

7.全面落实医疗保障待遇清单制度。严格执行国家和省医疗保障待遇清单制度，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。落实重大医疗保障待遇政策调整报告制度。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题，促进待遇保障水平与全县经济社会发展水平及基金承受能力相适应。

（四）建立管用高效的医保支付机制

1.落实医保目录动态调整机制、着力提升医保药品保障水平。严格执行国家医保目录和个人先付比例。全面消化省级增补药品，贯彻民族药品、中药饮片、治疗性医院制剂医保支付准入退出机制，保障参保人员基本用药需求。落实全省统一的医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录管理政策。完善国家谈判药品“双通道”机制，提高医保药品可及性。

2.全面实行多元复合式医保支付。完善医保基金总额预算管理，健全以区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）为主的多元复合式医保支付方式机制，实现医保支付更科学、更精准、更高效。探索适宜乡镇卫生院的付费方式。开展符合中医药特点的医保支付方式改革，支持中医药事业发展。健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，形成与医疗机构共治共享的格局。

3．完善基本医疗保险协议管理。加强医保协议管理，制定和完善相关配套政策措施。健全定点医药机构考核机制，完善定点医药机构考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价。健全两定机构动态管理和退出机制。优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。开展“互联网+”医保支付工作，将符合条件的互联网医院纳入医保定点协议管理范围。

（五）健全严密有力的基金监管机制

1.强化医保基金监管能力建设。进一步加强医保基金监管队伍和能力建设，建设专业、规范、文明、高效的医疗保障执法和监管队伍，提升医保基金监管的法治化、专业化、规范化水平。加强乡镇医保服务站和村级医保网格队伍建设，实现监管服务力量向基层倾斜。组建医疗保障专家智库队伍，发挥专家智库作用。完善第三方监督评价机制，引入第三方监管力量参与医保基金监管。强化社会监督，充分发挥社会义务监督员实施社会监督作用。

2.健全医保基金监管制度。织密扎牢医保基金监管的制度笼子，健全完善监管制度体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。完善日常巡查、专项检查等检查制度，推行“双随机、一公开”检查机制。构建部门联动监管机制，加强与卫健、公安、市场监管、审计、检察院、法院等部门协作，统筹推进基金监管案件查处等工作。完善举报受理查处制度，建立举报投诉统一受理平台，形成统一受理、统一转办、统一回复的“三统一模式”。完善智能监控建设，加快医疗保障智能监控子系统落地应用，扩大应用场景和范围，逐步实现智能监管、智能场景监控全覆盖。全面对医共体牵头单位派驻医保监督员，推动基金监管关口前移。健全病历季度评审机制，持续对医共体医保基金账户进行年度审计。按照省、市部署，建立跨省异地就医大额费用核查机制，通过完善异地就医参保人员身份核验、人脸识别等方式，协同推进异地就医监管，确保异地就医医保基金安全。

3.健全信用体系建设。建立健全医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒机制。制定医保信用体系评价和信息披露制度，主动邀请媒体监督，跟踪报道违法违规行为和典型案例，形成强大威慑力。委托第三方机构开展对医药机构的考核评价，加强考核评价与信用监管的结果运用，提高服务协议履约能力，推进医药机构强化自我管理，促进行业规范发展。鼓励医药机构、医师、药师等行业协会开展行业规范和自律建设，加快形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围。完善全县医疗保障系统违规主体和个人信息公开及曝光制度，定期公开和曝光典型医药机构违法违规信息和医保医师违规暂停或解除协议的相关信息。

4.加强医保法治化建设。贯彻落实医疗保障相关法律法规。加强法制审查，落实合法性审查、公平竞争审查制度规定，维护法制统一。加强依法行政建设。建设模范法治机关，全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，提升法治化水平。深入开展普法宣传，营造良好的法治氛围。

（六）协同推进医药服务供给侧改革

1.落实和推进药品耗材集中带量采购政策。做好国家和省级集中采购药品、耗材中选产品的落地工作，贯彻执行中选产品采购使用、质量监管、供应保障、医保基金结余留用等政策措施，促进中选产品优先、合理使用。推进公立医疗机构药品和医用耗材从省医药集中采购平台采购工作。推进医保基金和医药企业直接结算试点，实行国家集中采购药品、高值医用耗材直接结算机制。

2.完善药品和医用耗材价格治理机制。开展药品、医用耗材价格信息监测、分析、预警。加强公立医疗机构药品耗材采购目录管理，严格执行集中采购中选产品优先采购政策，持续治理药品、高值医用耗材价格虚高。全面落实医药价格和招采信用评价制度，灵活运用函询约谈、信用评价、信息披露等管理工具，依法依规实行守信激励和失信惩戒。

3.健全和完善医药服务价格形成机制。规范新增（新开展）医疗服务项目试行价格申报受理和审核工作，促进医疗技术创新发展和临床应用。规范开展调价评估，稳妥有序动态调整医疗服务价格，发挥价格合理补偿功能，理顺医疗服务比价关系。强化医疗服务价格调整与医保支付政策协同。加强与市场监管部门的联动，加大医疗服务价格监管力度，规范医疗机构诊疗行为，有效控制医疗费用不合理增长。

（七）优化医疗保障公共管理服务

1.加强经办管理服务体系建设。健全医保经办管理服务体系，推进医疗保障经办服务标准化、规范化。建立健全“以县医保经办中心为核心、乡镇医保服务站为枢纽、村（居）医保网格员为节点”的三级医保经办服务体系，实现医保经办服务全覆盖。引入商业保险机构、社会服务机构、信息技术服务机构等第三方力量参与医保经办服务。

2.提升医保服务质量。全面落实医保经办服务事项清单。优化业务流程和内控管理制度。健全行风建设专项评价长效机制，全力打造优质服务窗口，实现公共服务事项“简化快捷办”，开展体验式评价和群众满意度调查。探索推进“医银合作”，创新医保支付模式，持续提升参保人员就医支付体验。坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，提升适老化水平。

3.完善异地就医直接结算服务。适应当前人口流动需求，不断优化异地就医结算流程，推进异地就医线上备案，住院、普通门诊、门诊慢特病费用跨省直接结算，提供线上线下一体化服务。

4.推动长三角区域医疗保障合作。按照省、市部署，推进长三角地区医保服务一地办、一网通、一体化，建立异地就医费用核查协同机制，积极探索长三角地区异地就医无备案直接结算和门诊直接结算，实现医保转续结报。

5.推进医保信息化建设。按照国家、省、市医保信息化总体部署，推进国家医保信息平台在我县落地运用，建立“标准统一、数据汇集、规范高效、安全可靠”的“智慧”医保。强化移动端服务，全面推进医保电子凭证推广应用，优化应用功能，拓展应用场景，提升应用体验，实现医保“刷脸”就医和移动支付，推进医保服务“一码通办”，优化提升医保线上便民服务能力。贯彻执行医保信息业务编码标准。积极探索大数据、区块链等技术在医保领域运用，开展多元深度的医保数据挖掘分析，为医保决策、政策制定、精细化管理、精准服务提供科学支撑。

五、保障措施

（一）加强组织领导。坚持把医疗保障制度改革作为重要工作任务，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。严格按照统一部署，加强规划衔接，结合实际制定切实可行的政策措施，确保改革目标如期完成。医保部门要切实强化工作责任，分解规划重点任务，明确责任单位、实施时间表和路线图，提升规划实施效能。

（二）加强部门联动。建立医疗保障领域部门协作联动机制，深化医疗、医保、医药“三医联动”。加强与卫生健康、市场监管、乡村振兴、民政、人力资源和社会保障等各部门信息互联互通，完善协作联动机制，营造良好舆论氛围，有效保障规划实施。各乡、镇人民政府落实属地责任，大力推进乡镇、村居两级医保经办能力建设，共同推动各项医保工作向纵深发展、惠及全民。

（三）强化能力建设。县财政局合理安排医疗保障事业投入，加大对托底性、基础性医保工作的财政投入力度，有效落实各项行动计划和规划项目。健全医疗保障资金分配使用管理和项目建设规范，加强资金监管和绩效评价。加强医疗保障队伍建设，提高医疗保障业务人员工作能力和管理水平。充实医保监管力量，加强医保领域执法工作，强化县、乡、村三级经办机构能力建设，确保医疗保障各项工作落到实处。

（四）强化宣传引导。深入推进医保部门普法宣传教育工作，开展多种形式的医保普法宣传活动，营造良好的医保法治氛围。加强医疗保障各项工作的正面宣传，及时回应社会关注的热点问题，为改革的顺利推进营造良好的舆论环境。做好医保政策宣传解读工作，合理引导社会预期，提高人民群众对医保政策的知晓率和满意度。