江苏省医疗保障局关于推进医疗保障政务服务“好差评”制度建设的通知

各设区市医疗保障局，本局各处室、直属单位：

为进一步深化“放管服”改革，持续优化医疗保障政务服务，根据《国家医疗保障局关于推进医疗保障政务服务“好差评”制度建设的指导意见》（医保发〔2020〕31号）要求，现就推进我省医疗保障政务服务“好差评”制度建设有关事项通知如下:

一、总体要求

医疗保障政务服务“好差评”制度是推动医疗保障部门深化服务理念、优化服务流程、提高服务质量的重要抓手，全省各级医疗保障部门要坚持问题导向，构建以评价、反馈、改进、监督闭环运转的政务服务“好差评”体系，实现政务服务事项、评价对象、评价服务渠道全覆盖，切实提升群众获得感和满意度。

二、评价主体和评价对象

（一）评价主体。包括所有医保参保单位、参保人员、定点医药机构、药品和医用耗材生产经营企业等医保政务服务对象（以下简称评价人）。

（二）评价对象。包括全省各级医疗保障经办机构、医疗保障部门管理的药品和医用耗材集中采购机构、承担医疗保障行政审批工作的机构等各级医疗保障政务服务机构及其工作人员。

三、评价内容和评价标准

（一）评价内容。包括各级医保政务服务机构的服务事项管理、办事流程、服务规范、服务质量、整改实效、监督管理；医保政务服务平台的便捷性、完善性；工作人员的服务态度、专业水平等。评价内容覆盖全省医疗保障经办政务服务事项、依申请行政权力事项、药品和医用耗材集中采购服务事项。 

1、经办政务服务事项，按照《江苏省医疗保障局关于印发全省医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南的通知》（苏医保发〔2020〕73号）要求，各级医保经办政务服务机构基于法定职责和省级医保经办政务服务事项清单和办事指南，实现同一事项名称、编码、依据、类型等基本要素统一，实现同一类医保经办政务服务事项在不同渠道、不同地区办理时，遵照统一的服务标准，实现同一事项线上线下“无差别受理、同标准办理”。具有地方创新试点示范特色的事项，统一报省局备案同意后实施。

2、依申请行政权力事项，按照省委编办《关于对江苏省行政权力清单进行动态调整的通知》（苏编办发〔2019〕40号）要求，全省医疗保障部门依申请行政权力事项共计6项，其中医疗（生育）保险待遇支付、医疗（生育）保险登记、医疗救助资金的给付等3项事项已纳入全省医疗保障经办政务服务事项清单发布（详见苏医保发〔2020〕73号），在宁省部属企事业单位离休干部医药费零星报销支付、政府制定医疗服务价格、对举报欺诈骗取医疗保障基金行为的奖励等3项事项纳入好差评清单（见附件1）。进驻政务服务大厅的依申请行政权利事项纳入当地政务服务“好差评”系统管理。

3、药品和医用耗材集中采购服务事项清单按照国家医保局统一部署，细化编制我省服务事项清单和办事指南，及时纳入评价内容。

（二）评价标准。围绕政务服务事项管理、办事流程、服务规范、服务质量、整改实效、监督管理等，根据不同评价渠道，设置评价标准。

1、现场服务评价，设置1项总体指标和4个子项指标。总体评价为必填项，4个子项指标评价为选填项。4个子项指标分别为服务态度、服务效率、业务熟练度、一次性告知。

2、网上服务评价，设置1项总体指标和7个子项指标。总体评价为必填项，子项指标评价为6个选填项、1个自由评价项。7个子项指标分别为指南清晰度、流程简捷度、材料精简度、时限缩减度、操作便捷度、政策满意度、自由评价，其中自由评价供评价人提供意见建议。

3、短信评价和服务热线评价，设置1项总体指标，为必填项。

四、评价等级和评价方式

（一）评价等级。包括必填项和选填项。其中，必填项按“非常满意、满意、基本满意、不满意、非常不满意”五个等级设置，后两个等级为差评。当评价为差评时，评价人至少说明一项差评原因。

（二）评价方式。包括现场服务评价、网上服务评价、综合点评、监督查评。覆盖全省各类提供政务服务的线下实体和线上服务平台。

1、现场服务评价，是指评价人通过各级各类医疗保障政务服务机构及相关服务站点和自助服务终端等开展评价。各评价对象要在服务现场窗口醒目位置设置评价器或评价二维码，实现现场服务“一次一评”。窗口工作人员每次提供服务后要主动提示评价人进行评价。对没有在服务现场作出评价的单位和个人，可允许其在一定期限内补充评价；在窗口单次申报同一事项2笔及以上业务的，视为批量业务，实行一次评价，一次评价的结果适用于本次批量办理的所有业务；对已办结服务事项，评价人现场未作出评价的，应允许评价人在24小时内进行补充评价。自助服务终端要开通评价功能，评价人办理事项后，可直接进入评价页面或扫码进行评价，暂不具备相应条件的，应提供书面评价表格。

2、网上服务评价，是指评价人通过省医疗保障局统一建设的“江苏医保云”、各类医疗保障政务服务小程序、移动医疗保障政务服务APP、医疗保障政务服务热线及各设区市医疗保障政务服务机构自行建设的其他在线服务系统等服务渠道开展评价，网上服务设置评价提示环节，实现网上服务“一事一评”。各类线上医保政务服务平台设置相应评价功能模块或环节，评价人在线完成办理事项后自动进入评价通道进行评价。各级医保政务服务热线开通“好差评”语音和短信评价提示功能，评价人可通过电话按键或回复短信进行评价。评价人在江苏政务服务网办理医疗保障政务服务事项的，通过江苏政务服务“好差评”系统开展评价。

3、综合评价，是指评价人通过各级医疗保障部门设置的意见箱、监督电话、监督平台、电子邮箱等渠道开展评价。各级医疗保障部门要主动接受社会各界综合性点评，充分听取社会各界意见和建议。

4、监督查评，是指医疗保障部门定期开展医疗保障政务服务调查、监督，重点针对新出台的利企便民政策、新推出的服务项目以及直接关系单位和群众切身利益的重点服务事项，及时跟踪了解政策知晓率、办事便利性、服务满意度等情况。适时抽取参与评价的单位和群众，开展回访调查，结合实际委托第三方对医疗保障政务服务状态进行专业、科学、客观的评估，评估结果作为改进服务的重要依据。

五、评价结果运用

（一）强化核查整改。建立差评和投诉问题核实、督促整改和反馈机制，按照“谁办理、谁负责”的原则，由各级医疗保障政务服务机构第一时间安排专人回访核实，实名差评回访率要达到100%。对情况清楚、诉求合理的，立行立改，整改结果即时反馈给评价人，评价人可根据整改情况进行一次追评；对情况复杂、一时难以解决的，说明理由，建立台账限期整改，并将整改情况向评价人反馈，同时将有关情况向同级医疗保障局报备。对缺乏法定依据的，做好宣传解释说明。核实为误评、恶意差评或诉求不符合规定并已做出宣传解释说明的，评价结果不予采纳，并将有关情况向同级医疗保障部门报备。各级医疗保障政务服务机构做好差评整改情况记录，做到差评件件有整改、件件有反馈。各设区市医疗保障局每年要随机抽取不低于5%的实名差评开展回访调查，并于每年12月底前形成差评整改情况报告，报省医疗保障局。

（二）加强评价数据分析应用。各级医疗保障部门定期对评价结果进行分析研判，对企业和群众反映强烈、差评集中的事项，及时调查研究，提出解决方案和改进措施，依法依规整改解决。加强对评价数据的分析运用，将“好差评”反映的问题作为优化办事流程、完善办事指南的重要参考依据，推进精细化服务。省医疗保障局定期汇总通报全省医保政务服务机构“好差评”结果及整改情况，并通过江苏省医保政务服务网站、移动端医保公共服务应用、新闻媒体等渠道向社会发布。各设区市医疗保障局负责定期通报和发布本地区“好差评”结果及整改情况，并及时向省医疗保障局报备。

（三）建立奖惩机制。各级医疗保障部门要按照国家有关规定，会同相关主管部门将政务服务“好差评”评价结果与单位、个人绩效考核挂钩，作为部门和窗口工作人员年度考核重要内容。对评价满意度高的单位和个人，按照规定进行表彰和奖励。对在政务服务中反复被差评、投诉的，取消年度考核评先评优资格。建立“差评”申诉复核机制和容错机制，排除误评和恶意差评，允许工作人员对“差评”进行申诉申辩，对错评进行纠正。

六、保障措施

（一）规范评价管理。规范“好差评”工作流程，不得强迫或干扰评价人的评价行为，允许评价对象举证解释、申诉申辩和申诉复核，严格对误评和恶意评价结果的更正程序，保护评价方和被评价方的双方权益。

（二）强化分工协作。省医疗保障局负责指导全省医疗保障政务服务“好差评”工作，推进全省统一的医保信息服务平台建设，各设区市医疗保障局负责本地区医疗保障政务服务“好差评”工作的组织实施。对医疗保障政务服务事项纳入当地政务服务大厅统一管理的，按照政务服务大厅的管理要求抓好落实；对医疗保障政务服务事项在医疗保障经办大厅办理的，医疗保障部门要根据本通知要求，结合当地实际，细化“好差评”相关规定。各级医疗保障政务服务机构负责具体落实本单位“好差评”工作，明确具体负责本单位“好差评”工作的责任科室和经办人员，主动接受评价人监督评价，承担涉及本单位的实名差评工单回访、整改和反馈职责。

（三）加快系统建设。在“江苏医保云”建设期内，继续使用现有医疗保障相关信息系统、服务热线、自助终端，实现医疗保障政务服务“好差评”功能。“江苏医保云”上线后，统一设置政务服务“好差评”功能，与现有医保政务服务信息系统、服务大厅评价系统、医保政务服务热线评价系统、自助服务终端评价系统等实现联通，按照统一的数据归集范围（详见附件2），归集各级各类医保政务服务“好差评”数据，实现“好差评”内容同标准提供、评价结果同源发布、差评结果在线反馈、评价数据自动生成。各设区市医疗保障部门负责推进本地区医疗保障政务服务“好差评”信息系统建设，将本地区医疗保障政务服务“好差评”数据按标准接入当地政务服务“好差评”系统，统一“好差评”页面，完整采集、适时报送评价数据，接受当地政务服务“好差评”系统反馈的评价数据。建立数据安全保障机制，确保数据真实可靠。

（四）加大宣传引导。有针对性、多渠道开展宣传，提升企业和群众对“好差评”工作的知晓度、认可度、参与度，积极引导单位和群众自愿自主、公开透明的开展评价，不得强迫、干扰评价行为。总结推广创新做法，加大典型经验宣传力度，树立为民服务良好形象。

各设区市医疗保障部门根据本通知要求，结合当地实际制定工作细则或实施方案，于11月底前报省医疗保障局备案（邮箱：jsylbzj@126.com）。省医疗保障局将于年底前对全省“好差评”制度建设情况进行通报。

附件：1.全省医疗保障依申请行政权力事项清单及办事指南.pdf

           2.医疗保障政务服务“好差评”评价数据归集范围.pdf

江苏省医疗保障局

2020年10月14日