各县(市、区)医疗保障局,市医疗保险经办处:
为切实减轻部分罕见病患者家庭负担,根据省医疗保障局《关于加强部分罕见病参保患者医疗保障工作的意见》(陕医保发〔2019〕33号)要求,现就落实部分罕见病医疗保障工作通知如下:
一、保障对象
参加我市基本医疗保险且连续参保缴费满3年,或参加我市基本医疗保险、年龄不满3周岁、父母一方参加我市基本医疗保险且连续参保缴费满3年,经指定医院确诊为戈谢病、庞贝氏病的参保患者。
二、待遇保障
罕见病患者基本医疗保险政策范围内维持诊疗必须的医疗费用和特殊药品费用,由我市基本医保、大病保险、医疗救助、社会援助等逐层分担。
(一)基本医保。戈谢病、庞贝氏病患者参加基本医疗保险后,按基本医疗保险政策,报销基本医疗保险政策范围内的医疗费用。戈谢病、庞贝氏病患者符合条件的由医疗救助资金资助其参加基本医疗保险。
(二)大病保险。符合条件的戈谢病、庞贝氏病参保患者治疗期间大病保险政策范围内维持诊疗必须的医疗费用,经省局统一谈判的戈谢病、庞贝氏病特效治疗药物注射用伊米苷酶和注射用阿糖苷酶a,以及协议期内经谈判后的上市仿制药品费用,均纳入我市城镇职工、城乡居民大病保险支付范围,按大病保险政策给予报销。
(三)医疗救助。戈谢病、庞贝氏病患者在报销基本医疗保险和大病保险后剩余的基本医疗保险政策范围内维持诊疗必须的医疗费用和特殊药品费用,符合医疗救助条件的,在一个年度医疗救助限额内支付比例为70%,救助对象中0-14周岁的支付比例为80%,年度累计医疗救助最高支付限额为5万元。
(四)社会救助。经我市基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”后,自负费用仍然过大的戈谢病、庞贝氏病困难患者,支持和鼓励慈善组织、社会团体、企业等募集资金、药品,进行援助活动,进一步减轻负担。
三、服务管理
(一)定点服务。戈谢病、庞贝氏病患者就医用药实行定点医疗机构、责任医师管理。戈谢病定点医院为空军军医大学唐都医院、西安市儿童医院;庞贝氏病定点医院为空军军医大学西京医院、西安交通大学第一附属医院、西安市儿童医院。
(二)就医管理。参保患者必须到定点医院进行诊断。属于保障范围病种的,由医院出具诊断证明,填写《陕西省部分罕见病参保患者就医登记表》,患者凭医院出具的诊断证明及就医登记表到参保所在地医保经办机构登记备案,经审核后,纳入保障范围。参保患者应在指定医院接受药品输注等医疗服务,不得将药品携带至外院使用或转给他人使用。
罕见病患者须在每年第四季度复检一次(首次诊断未满半年的除外),进行用药评估并填写《部分罕见病患者复查评估表》。不按时评估或经评估不符合用药条件的,终止待遇享受。
(三)结算服务。患者在定点医院治疗后,只需支付个人自负部分,其他部分由医保经办机构、大病保险承办机构与定点医院结算,注射用伊米苷酶和注射用阿糖苷酶a费用不占定点医院总额预算额度和定额标准。
四、组织实施
市医疗保险经办处要将戈谢病、庞贝氏病相关政策及时维护到医保系统,并结合实际制定经办流程。各县(市、区)医保局、医保经办机构要高度重视罕见病的保障工作,切实做好患者医疗保障工作。在执行中如遇重大问题,及时向市局报告。
本通知自发布之日起执行。
附件:1.陕西省部分罕见病参保患者就医登记表
2.陕西省部分罕见病参保患者复查评估表
延安市医疗保障局
2020年3月23日
延医保发〔2020〕24号附件表格.docx