市医保中心，各县（市、区）医保局、管理部
现将《2021年打击“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保行为专项整治工作方案》印发给你们，请认真遵照执行。
宁德市医疗保障局
2021年5月11日
2021年打击“假病人、假病情、假票据”
欺诈骗保行为专项整治工作方案
为加强定点医药机构使用医疗保障基金监管，严厉打击处“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保行为，守好人民群众的“保命钱”、“救命钱”，维护人民群众合法权益，保障基金安全，按照《“点题整治”群众身达腐败和不正之风突出问题的工作方案》（宁纪办〔2021〕13号）的要求，制定本工作方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会以及十九届中央纪委四次、五次全会精神，认真落实中央领导同志关于加强医疗 保障基金监管的重要指示批示，按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）要求，加强政策引导和部门联动，建立健全系统集成监管机制体制，持续推进打击欺诈骗保、强化基金监管高压态势，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。
二、目标任务
严厉打击定点医药机构“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保行为，通过查处案件，曝光典型案例，强化基金监管高压态势，进一步规范定点医药机构服务行为，筑牢安全防线，确保医保基金安全高效、合理规范使用。
三、工作范围
本次整治的范围包括全市所有医保定点医药机构，整治时间为本文下发之日起至2021年12月底。
四、整治内容
整治2020年1月1日以来定点医药机构“假病人”、“假病情”、“假票据”等欺诈骗保行为。
(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;
(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;
(三)虚构医药服务项目;
(四)定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：
1.分解住院、挂床住院；
2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；
4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（五）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
五、工作方式
（一）排查线索。全市医保系统按照属地监管原则，依托医保智能稽核系统，运用信息化手段，对定点医药机构医保支付费用进行大数据筛查分析，查找、比对、锁定可疑线索；梳理信访举报反映和日常稽核渠道发现的问题，进行欺诈骗保线索全面排查。
（二）实地查验。根据发现的欺诈骗保违法疑点和线索，确定检查目标对象，由市局抽调全市医保经办机构稽核人员、第三方人员等组成检查组，进驻相关医药机构进行专项检查。
（三）综合查处。欺诈骗保行为经查实的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定依法进行严肃处理；对涉及医药机构违法犯罪的，实行“行刑衔接”，按规定移送公安部门处理；对医药机构及医务人员涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的问题线索按规定移送纪检监察部门处理；对医疗机构及医务人员违反执业要求的，按规定移送卫健部门处理。
六、工作要求
（一）提高站位，落实监管责任。各县（市、区）医保部门要充分认识打击欺诈骗保对维护基金安全的重要意义，加强领导，压实属地监管责任，明确责任分工，将查处医药机构“假病人”、“假病情”、“假票据”行为与全市医保基金日常稽核、专项稽核等工作结合起来，认真组织实施。对稽核和信访举报中发现的有关欺诈骗保线索及时向市局报告反馈，对发现或移送的问题建立台账，坚持问题导向，及时抓好落实，严格依法依规予以处理。坚决防止搞形式、走过场。
（二）大力宣传，强化社会监督。加大医保政策宣传力度，鼓励动员全社会参与监督，畅通举报投诉渠道，利用举报线索，扩大核查范围和成果。落实举报奖励措施，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。对专项治理期间发现的欺诈骗保典型案例，要发现一例，公开曝光一例，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。
（三）加强联合，实施综合治理。强化与医保、公安、卫生健康等部门的信息共享，加强欺诈骗保案件查处沟通协作，充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，及时移交案件线索，深挖欺诈骗保犯罪行为，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，坚决打击欺诈骗保、损害参保群众权益的行为。针对专项整治反映出来的问题，要举一反三，进一步细化风险防控措施，建立长效机制，确保专项整治工作取得实效。
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