辽卫办发〔2018〕310号
各市卫生计生委、锦州市医疗保障管理局:
为推进“健康辽宁"建设,完善分级诊疗制度,推动医疗卫生服务从疾病治疗向健康管理转变,提高新农合资金使用效率,提高基本医疗卫生服务的公平性、可及性,提高市民健康水平,根据《辽宁省人民政府办公厅关于推进医疗联合体建设的实施意见》(辽政办发〔2017〕79号),确保顺利完成省政府“重实干、强执行、抓落实”专项行动确定的“8月底前,每个市完成1个医联体实施新农合总额付费改革试点”的工作任务,现就鼓励医联体试点地区建立新农合总额管理制度通知如下:
一、总体要求
贯彻预防为主的卫生健康工作方针,建立与分级诊疗制度相衔接的新农合保险费用“总额管理、结余留用”制度,促进医疗机构主动做好本地区新农合参合人的医疗与日常预防保健工作,降低参合人疾病发生风险,引导参合人到基层首诊,降低医疗服务成本。促进试点地区优化医疗资源结构,促进卫生健康工作重心下移、医疗卫生资源下沉,规范医疗服务行为,提升优质服务水平,改善居民看病就医体验,加快形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动"的分级诊疗服务体系。
二、适用范围
各市医联体建设试点地区,包括辖区内参与试点的所有医疗卫生机构。
三、政策内容
(一)服务内容
在不强制改变试点地区参合农民就医行为的前提下,由试点医联体为与其开展家庭医生签约的参合农民(简称“签约参合人”)提供政策规定的医疗和公共卫生服务,并通过整合辖区医疗卫生资源,为签约参合人提供家庭医生服务、动态电子健康档案管理服务、优先诊疗服务、慢病管理服务、用药咨询与指导服务、健康促进服务、预防保健服务、家庭病床服务、社区康复服务、医养融合养老服务等优惠、优质、便捷的医联体服务。
(二)新农合管理方式
医联体试点地区改革新农合基金费用管理方式,实行签约参合人群新农合费用总支出“总额管理、结余留用”。
1、管理模式:在不改变新农合管理中心与医联体之间的现行新农合费用结算模式基础上,新农合合理提取风险基金和大病保险基金(按财政部有关规定提取)后,新农合基金对医联体实行按签约人口总额预算包干支付方式,结合服务人口门诊、住院就诊人次和次均费用的增长情况,物价政策改革情况,补偿标准调整情况等综合确定医联体总额预算。总额预算不能超过新农合当年筹资总额提取风险基金、大病保险保费等刚性支出后的可支配资金。总额预算交由该医联体包干,负责承担辖区签约居民当年门诊和住院、按规定支出的家庭医生签约服务、域外住院等规定的费用报销,原则上超支不补、结余留用。年底,将实际发生费用与该额度进行比对,若本年度的新农合保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付总额小于总额预算,结余部分支付给医联体。新农合保险年度支付总额的核定、费用结算、超支分担,由当地卫生计生行政管理部门、新农合管理中心与医联体另行商定。
同时,鼓励各地结合当地实际,创新机制制定其他有利于新农合资金安全、能够调动医联体积极性、更好服务群众的新农合基金管理模式。
2、医联体外就医结算
辖区与医联体签约的居民在医联体范围内、外可自由就医,对到医联体之外的其他定点医疗机构就医的该医联体签约病人,其保险支出从该医联体所核定的总额预算中予以扣除。
3、超支资金、结余资金使用
资金超支部分原则上由医联体承担。结余资金经考核后,医联体可用于医联体内部事业发展和医务人员绩效奖励等。具体使用细则由医联体制定并报当地卫生计生行政管理部门、新农合管理中心备案。
4、特殊情况
新农合基金因重大政策调整、影响范围较大的突发事件和自然灾害等因素导致的医疗保险费用增长,由当地政府、卫生计生行政管理部门、新农合管理机构与医联体另行商定。
四、工作要求
(一)做好组织协同
各市卫生计生行政管理部门负责组建工作小组,细化工作方案,完善试点工作政策,做好试点工作宣传,研究解决试点工作中出现的问题,总结试点工作经验。
(二)完善服务流程
各试点地区卫生计生行政部门、医联体、新农合经办机构负责制定辖区分级诊疗服务流程,向签约参合人说明基层首诊的便利条件。医联体负责完善双向转诊标准、流程和分级诊疗协作平台,保障签约参合人享受便捷的接续性诊疗服务。各级卫生计生行政部门、信息中心提供技术支持。
(三)加强资金监管
有关部门要定期组织开展专项检查和抽查,严格执行定点医疗机构准入退出机制,完善新农合基金监管责任制和责任追究制度,依法加大对骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。
(四)规范服务行为
各医联体应以试点工作为契机,加强医疗质量控制,推进诊疗服务标准化,在保障医疗质量和安全的前提下,严格控制参合人个人自付医疗费用的不合理增长;严格执行辽宁省新农合保险定点单位有关规定,不得将“总额预算管理指标"分解到参合人,不得以任何理由推诿、拒收病人。
辽宁省卫生计生委办公室
2018年7月30日