马鞍山市人民政府办公室印发关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施办法的通知

各县、区人民政府，市政府各部门、直属机构，有关单位：

经市政府同意，现将《关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施办法》印发给你们，请认真组织实施。

马鞍山市人民政府办公室

2021年11月16日

关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施办法

为堵塞医保基金监管漏洞，维护医保基金安全，全面提升医保治理水平和能力，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》（皖政办〔2021〕9号），结合我市实际，制定本实施办法。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神，严格落实党中央、国务院关于医保基金监管的决策部署，按照省委、省政府工作部署，将医保基金监管作为医保工作的“生命线”，深入推进医保基金监管制度改革。坚持行政监管与协议监管相结合、医保部门常态监管与相关部门联合监管相结合、传统方式监管与智能监管相结合、长效机制建设与专项整治相结合、强化主体责任与构建信用体系相结合、全链条监管与全方位服务相结合，对欺诈骗保问题严处快查、全面清查、深挖彻查、回头倒查、人事同查，实现对医保基金使用全过程、全周期、全链条、全系统、全方位监管。加快建成医疗保障基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，切实维护医保基金安全，提升医保基金使用效率，推进医保事业持续健康发展。

二、工作举措

（一）强化常态化监管机制

1．严格协议管理。切实加强医保经办机构内控制度建设，规范医保服务协议内容和流程管理。完善定点医药机构准入退出机制，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价。全面推行医保医师积分管理制度，根据医保违规行为性质扣减相应积分，扣完年度积分即暂停其医保医师资格。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市人力资源社会保障局等，排在第一位的是牵头责任单位，下同）

2．坚持全覆盖检查。严格落实属地管理责任，医保部门统筹经办机构力量，每年对区域内定点医药机构上一年度医保基金使用情况至少开展一次全覆盖现场检查。市医疗保障局对各县全覆盖检查落实情况进行抽查。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市市场监管局等）

3．开展飞行检查。落实飞行检查工作制度、工作流程和操作规范。按照“双随机一公开”原则，针对智能监控、数据筛查和投诉举报反映医保基金可能存在安全风险的，采取“四不两直”方式，开展突击检查。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局等）

4．组织交叉互查。每年组织异地交叉互查，统筹全市医保部门监管力量、专家库人员、第三方专业检查员等开展县级跨行政区域检查，防止人情干扰，提升检查实效。县级医保部门在开展检查时，可以组织各医共体牵头单位开展交叉互查，或者跨行政区域与其他县级医保部门组织开展交叉互查。（责任单位：市医疗保障局）

5．注重清底彻查。发现医疗机构存在“假病人、假病情、假票据”等恶劣骗保行为的，盯住不放、全面起底、深挖彻查。协调辖区内各方监管力量，通过专项检查、病历核查、走访调查、聘请第三方检查等方式，依法依规对相关定点医疗机构法定有效追诉期内的所有病历进行逐一核查，确保其骗保问题见底清零。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局等）

6．强化专项整治。针对举报反映强烈、违规情节严重、一定范围内普遍存在的典型问题开展专项整治，靶向纠治各类典型违法违规行为。视情开展专项整治“回头看”。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局等）

7．加强监管力量。建立健全市、县两级医保基金监管机构，完善医保基金监管执法体系。高度重视医保部门领导班子和干部队伍建设，注重选配有医药、医保等专业背景的人员，增强医保部门领导班子业务能力。完善市、县、乡、村四级医保基金监管体系，推进网格化管理。落实日常监管执法经费保障。（责任单位：市医疗保障局、市财政局等）

8．实施驻点监督。实施医保基金监管驻点督导制度，由医保部门向县域医共体牵头单位等基金使用占比较高的定点医疗机构，或者受到举报投诉较多、违规频次较高的定点医疗机构派出医保督导员，开展医保政策宣传，指导定点医疗机构健全内控管理制度，监督其落实医保政策和规范诊疗服务行为，推动基金监管关口前移。（责任单位：市医疗保障局）

9．实行联系督导。建立基金监管联系督导制度，对下级医保部门基金监管工作职责履行、监督检查落实及宣传警示开展等情况进行督促指导，及时了解医保基金监管存在困难和工作建议。（责任单位：市医疗保障局）

（二）强化部门联动机制

10．明确监管职责。医保部门要切实发挥牵头作用，强化主责意识，认真履行医保基金规范支付的责任，主要负责人要直接参与医保基金监管检查；卫生健康部门要加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医护人员医疗服务行为；公安部门要加大对欺诈骗保案件的侦办查处力度；审计机关要加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责；市场监管部门要对医疗机构和零售药店组织开展监督检查，并依法查处各类违法药品案件行为，加强对医疗服务价格行为进行监督检查；其他相关部门要坚决扛起行业监管职责，各负其责，协同配合，形成合力。（责任单位：市医保基金监管联席会议成员单位）

11．推进信息共享。充分利用江淮大数据中心马鞍山子平台，加强部门间信息共享。积极推进户籍信息、死亡信息、参保信息、离退休信息、征缴信息、防止返贫致贫监测对象信息等数据归集汇聚和互联互通，堵住因信息不对称导致的医保基金监管漏洞。（责任单位：市数据资源局、市公安局、市民政局、市医疗保障局、市乡村振兴局、市税务局等）

12．常态化开展会商。在市县医保基金监管联席会议机构的统一领导下，医保、卫生健康、公安、市场监管、人力资源社会保障等部门定期会商，分析研判医保基金监管形势，讨论医保基金监管工作中的重大问题，协同推进重点案件查处。（责任单位：市医保基金监管联席会议成员单位）

13．建立移送制度。明确案件移送标准和程序，对涉及相关部门职责权限的违法违规案件线索，及时移送相关部门查处或者商请联合查处。对查实的违法违规线索，及时移交相关部门，综合运用司法、行政等手段，严肃查处欺诈骗保的单位和个人，提升惩处威慑力。对存在欺诈骗保行为的定点医药机构，医保、卫生健康、市场监管等部门依法作出罚款、停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚；对涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任；对涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。（责任单位：市医疗保障局、市公安局、市卫生健康委、市市场监管局等）

14．推行信用监管。开展医保基金监管信用体系建设，围绕医保法律法规和政策落实情况、医保基金管理制度建立执行情况、医保基金规范使用情况等，对医保经办机构、定点医药机构和参保人开展信用评价。强化信用评价结果与预算管理、检查稽核、协议管理等相关联，依法依规实施守信激励和失信惩戒。（责任单位：市医疗保障局、市发展改革委等）

15．加强异地监管。认真落实医保基金使用就医地管理责任，加大对异地就医费用监管。对异地就医的，通过发送协查函等方式商请就医地医保部门进行核查，必要时组织力量在就医地医保部门支持下开展实地核查。同时，探索推动建立长三角地区异地就医协同监管体制和运行机制，开展联审互查。（责任单位：市医疗保障局）

（三）强化社会协管机制

16．增强社会监督。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、新闻媒体工作者和群众代表担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员的医保基金使用行为进行广泛监督。畅通投诉举报渠道，规范工作流程，认真落实举报奖励制度。定期曝光典型案例，通过网站、新闻发布会、微信公众号、报纸等新闻媒体或公共平台，依法依规及时曝光欺诈骗保典型案件，增强震慑效应。（责任单位：市医疗保障局、市财政局等）

17．借助第三方力量。以政府购买服务的形式常态化引入第三方力量参与监管。充分发挥商业保险机构在经办和监管方面的专业优势。聘请医学、药学、大数据、财务、审计、统计及商业保险等第三方机构及专业人员，协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、财务审计等，提高基金监管专业化水平。（责任单位：市医疗保障局、市财政局、市银保监分局等）

（四）强化行业自主监管机制

18．加强内部管理。推动定点医药机构建立健全医保管理等内控制度，规范设置内部医保管理部门。督促定点医疗机构主要负责人负责医保工作，鼓励在临床、检验、影像等科室设置医保联络员。引导医疗机构加大医保基金使用情况在各类绩效考核中的权重，主动规范医保基金使用行为。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市市场监管局等）

19．推进行业自律。鼓励并促进公立医疗机构、社会办医疗机构、零售药店、医师、医保等行业协会制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，提升行业诚信水平。定点医药机构的法定代表人，要依法依规签订承诺书，约定承担的责任。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市市场监管局等）

（五）强化大数据智能监管机制

20．建立智能监控。健全和完善医保智能监控系统，推广视频监控、生物特征识别等技术应用。开展药品、医用耗材进销存实时监管，随时掌握使用数量并与医保结算数据进行核对。不断完善药品、诊疗项目、医用耗材及医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能，实现医保基金使用事前、事中和事后全流程监管。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市数据资源局等）

21．实行数据监管。打通医保信息系统和医药机构信息系统，实现互联互通和实时数据传输，随时掌握定点医药机构诊疗服务行为原始数据，通过智能审核模块对每一笔医保支付费用进行全面审核。（责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委、市数据资源局等）

三、组织保障

（一）强化组织领导。各县区要高度重视医保基金监管工作，主要负责同志要靠前指挥、一抓到底。充分发挥政府在医保基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用。市、县两级分别建立医保基金监管联席会议制度，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。

（二）加强宣传培训。加强医保基金监管人员业务培训，全面提升监管能力；加强定点医药机构常态化开展医保政策宣传培训；提高社会各界和广大群众对医保政策法规的知晓度和参与医保基金监管的积极性，推动形成全社会共同关心、支持、参与医保基金监管的浓厚氛围。

（三）严肃责任追究。建立医保基金监管责任倒查制度，对有线索不核查、有案件不查处甚至包庇隐瞒、内外勾结，造成医保基金重大损失或恶劣社会影响的，一律依规依纪依法严肃追责问责，并在一定范围内予以通报。