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各县（区）医疗保障局，大亚湾区人力资源和社会保障局，仲恺区社会事务局：
现将《惠州市医疗保障局2022年工作要点》印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。
惠州市医疗保障局
2022年3月4日
惠州市医疗保障局2022年工作要点
2022年，全市医疗保障工作的总体思路是：深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会及中央经济工作会议精神，弘扬伟大建党精神，坚持稳中求进工作总基调，按照市第十二次党代会的部署要求，完整准确全面贯彻新发展理念，服务和融入新发展格局，围绕高质量发展的主题，推动保障多层次、政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化，奋力实践《“十四五”全民医疗保障规划》路线图，努力建设更高质量的全民医保，为惠州建设更加幸福的国内一流城市做出贡献，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开！
一、全面加强医疗保障系统党的建设
（一）加强党建政治引领。全面贯彻新时代党的建设总要求，推进全面从严治党向纵深发展，以高质量党建引领高质量发展。以迎接党的二十大胜利召开为主线，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，巩固拓展党史学习教育成果，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，严明政治纪律和政治规矩。对标新一轮基层党组织三年行动计划，着力强化党的组织建设、制度建设、作风建设和队伍建设，进一步擦亮优秀党建品牌。
（二）完善惩治和预防腐败体系。压实“两个责任”，完善风险防控，一体推进“不敢腐、不能腐、不想腐”机制建设。强化底线思维和风险防范意识，锲而不舍纠“四风”树新风。围绕政策制定、药品和医用耗材招采、医疗服务价格调整、基金监管、行政执法、信息化建设、医保经办等重点领域，建立健全内控制度。
（三）加强意识形态管理。压紧压实意识形态工作责任，完善意识形态工作领导体制和运行机制，定期开展医保系统意识形态阵地摸排，加强思想政治教育和宣传引导，牢牢掌握医保领域意识形态工作的领导权、管理权和话语权。
（四）提升干部能力素质。采取专题培训、以会代训、专家授课等方式，提升干部政治素养和业务能力。强化干部管理，组织过“政治生日”，深入开展谈心谈话和家访、慰问，建立落实关爱帮扶机制。强化干部考核，把考核结果运用与向选拔任用、监督管理、激励约束、追责问责有机结合，体现严管与厚爱。
二、织密覆盖全民的医疗保障网
（五）保障群众便捷参保。一是优化参保缴费服务，指导、督促各县（区）、镇街、村居层层落实居民医保扩面征缴任务，确保目标完成，保持参保率稳定在95%以上。二是关注新业态、适应流动性，研究做好以临时性、季节性、弹性工作等形式灵活就业人员的医疗保障工作。三是按照国家规定做好持有港澳居民居住证的港澳居民参加基本医疗保险工作，助力粤港澳大湾区建设。
（六）完善医疗保障制度设计。坚持公平适度，落实国家和省医疗保障待遇保障清单，按照待遇政策要稳、重在规范统一的要求，进一步健全我市待遇保障机制。一是出台基本医疗保险门诊共济保障实施细则，妥善处理好改革前后的政策衔接，稳步推进医保门诊共济和个人账户改革，增强统筹基金对门诊医疗费用的保障能力。二是根据省的政策修订医疗救助办法，精准实施分类救助，强化综合保障能力。三是全面执行《广东省基本医疗保险关系转移接续办法》《关于进一步做好我省灵活就业人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》等政策，向企业和机关事业单位做好医保政策和办事指引的宣传工作，确保政策在惠州落地。
（七）防范因病规模性返贫。压实巩固医保脱贫成果的责任，推进乡村振兴，为共同富裕贡献医保力量。紧盯纳入医疗救助范围的对象，确保资助参保“一个不漏”，落实医疗费用救助措施，切实发挥医疗救助的托底保障作用，加强督促检查，坚决不能因医保帮扶政策落实不到位，导致发生规模性、系统性返贫。
（八）加强指导“惠医保”。继续推进基本医保—商业健康保险融合发展，指导“惠医保”承办机构及时做好保费使用和清算，督促各项保障落到实处，加强报销规则的宣传解读，加快实现“一站式”理赔结算，进一步提高“惠医保”的群众认可度，更好发挥“惠医保”项目的普惠性和高额医疗费用减负作用。
（九）慎终如初支撑常态化疫情防控。坚决做到“听从指挥、闻令即行”，不折不扣执行新冠疫情常态化防控措施。充分发挥疫情特殊保障政策的作用，落实“两个确保”，保障疫苗接种及核酸检测“两项费用”到位，进一步推进检测试剂及配套耗材集中采购，持续做好防控药品、耗材保供稳价。
三、完善医保精细化管理机制
（十）健全筹资运行机制。一是完善筹资分担和调整机制，根据国家统一部署要求提高居民基本医保财政补助标准，同步调整个人缴费，稳步提升筹资水平，坚持待遇与缴费挂钩。二是强化基金预算编制，加强医保转移支付资金绩效管理，加强基金中长期精算、风险预警和风险管理，坚决守住不发生系统性风险底线。
（十一）完善医保支付机制。一是出台我市定点医药机构管理办法，健全定点医药机构服务考核评价体系，将协议管理延伸到医务人员医疗服务行为。开展二级及以下定点医疗机构医药服务评价工作，推动评价结果与支付挂钩。二是全面落实国家和省基本医疗保险（生育保险）药品、诊疗项目、医用耗材目录，做好支付标准与集采价格协同。三是加强“双通道药店”和“门特药店”管理，保障参保患者按规定享受“双通道”政策利好和门特待遇。四是进一步推进按病种分值付费方式，坚持动态调整病种分值和医疗机构系数，进一步完善医疗费用结算管理办法。落实全省统一的中医特色治疗病种按病种分值付费方式，实现中医强基层，推进基层病种“同病同支付”，推动“互联网+”医疗服务医保支付工作。
（十二）推进药品和耗材集采降价。一是落实好2022年国家组织药品和耗材集采，加快化学药、生物药和中成药等408个药品集采进度，配合完成350个以上药品的省级集采任务。完成三批骨科、口腔种植体等7类耗材集采任务。深化我市公立医院药品跨区域联合集中采购，推进国家谈判药在医院上架。持续做好采购数据分析和通报督促等工作，跟进中选产品的采购、使用、供应和回款，保障集采成果落地，减轻群众医药负担。二是继续用好用活基金预付、结余留用等政策，督促规范报量，强化履约情况监督。探索基金与医药企业直接结算，提高结算率，保障药品供应。三是运用省级采购监管系统，利用大数据掌握各采购平台的医疗机构采购信息，强化采购执行监管。
（十三）健全医药服务价格管理机制。一是完善医疗服务价格项目进入和退出机制，适应医疗机构诊疗水平的发展。落实省制定的医疗机构特需医疗服务管理暂行办法。二是扎实推进医疗服务价格整合工作，着力构建“三级三价”价格管理体系。建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，按照动态调整触发条件，合理确定价格调整总量和项目范围。三是强化医疗服务价格行为监管，完善医药价格监测体系建设，建立多维度的医药价格公开透明机制，提升医疗服务价格宏观管理水平。四是建立医疗服务价格成本监测机制，发挥好已基本建立的医药服务价格成本监测队伍作用，持续监测调价政策效果。
四、守住医保基金运行安全底线
（十四）强化日常监管。不定期开展专项治理，统筹市县两级行政、经办机构和第三方力量，采取飞行检查、交叉检查、突击检查、举报线索核实等方式，用好协议管理、行政处罚等手段，实现日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”。
（十五）加大综合监管力度。健全医保基金监管联席会议制度，推动多部门联合执法和信息共享，聚合力量加大对重点领域、重大案件的查处力度，深化和拓展打击“三假”专项整治行动，推进行刑衔接、行纪衔接工作的落实。
（十六）创新基金监管方式。一是加强运用医保智能监控系统和大数据分析，丰富智能监控系统的知识库、规则库和本地化配置，更好发挥智能监管作用。二是建立完善医保信用评价制度，推动将欺诈骗保行为纳入我市信用管理体系，实施联合激励和惩戒。三是加强大湾区监管协作，与人员流动频繁的地市共同探索异地就医协同监管。
（十七）严厉惩处欺诈骗保。坚持零容忍，一以贯之、坚定不移严厉打击欺诈骗保行为，严格依法追究欺诈骗保机构和人员责任，发现一起严肃查处一起，保持打击欺诈骗保高压态势。继续开展集中宣传月活动，发挥欺诈骗保行为举报奖励制度和医保基金社会监督员制度的作用，公开曝光欺诈骗保典型案例，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。积极配合国家和省级飞行检查，抓好后续处理工作。抓好巡察、审计反馈问题整改，提升规范使用医保基金管理水平。
五、提升医保公共服务管理水平
（十八）开展经办服务管理“规范年”建设。推进管理和经办相统一，提升医保公共服务水平。一是优化行风建设。通过开展医疗保障经办服务管理“规范年”建设，按照医保系统行风建设标准规范经办大厅设置与服务，落实“好差评”制度，提升12345热线、经办对外服务热线的便民功能，提升医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算的质效。二是强化规矩意识。落实医疗保障经办政务服务事项清单，清理规范与国家、省政务服务事项清单不相符的要求，严格执行规范统一的办事服务标准。三是强化规范管理。做好定点医疗机构协议管理，统一协议范本。按照省的稽核管理办法，突出稽核检查作用。加强医保经办机构内部控制管理，建立健全业务、财务、安全和风险管理制度体系。
（十九）抓好经办队伍组建。按公益一类事业单位理顺市、县（区）两级医疗保障事业管理中心人事管理，加强与当地组织、编制、人社部门对接，稳慎有序推进岗位设置、人员划转、公开招聘等工作，着眼长远、规范管理，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的医保经办专业队伍。持续推动医疗机构设置独立的医保办，拓展全市医疗保障工作力量。
（二十）优化异地就医保障服务。推动门特病种医疗费用跨省直接结算，优化备案服务，完善省外异地就医门诊医疗费用和省内异地就医生育保险医疗费用直接结算，强化省内异地就医零星报销协同办理，推动住院、门诊医疗费用实现线上线下一体化结算，提高直接结算率，减少零报工作。
（二十一）优化医保信息平台应用。强化国家医保信息平台支撑各项业务的功能。一是按照省、市分工，做好国家医保信息平台在本市的运行维护及安全管理，不断完善国家医保信息平台功能，提高与本市政策的适配性，促进信息平台由“能用”向“好用”转变。二是依托国家医保信息平台推进“互联网+政务服务”，推动医保业务“一网通办”“一网统管”新格局，实现更多服务事项跨省、省内通办，探索“视频办”。三是加大医保电子凭证推广应用力度，发挥国家医保信息平台和医保电子凭证“通用平台”“通用介质”优势，进一步拓宽医保电子凭证应用场景，让群众享受更加方便快捷的数字化服务。四是督促两定医疗机构全部如期接入“医保专网”，保障结算顺畅。
（二十二）稳字当头妥善化解矛盾。服从服务大局,坚定保持“三个环境”。严格按照市委、市政府“妥善化解重点信访矛盾”的要求，站在讲政治的高度，做好党的二十大期间信访保障工作。加强涉及医疗保障领域的群众诉求分析，预判“政策层面共性问题”和“个体个性问题”，加大对可能出现问题的提前处置化解力度。完善领导包案、跟踪督办制度，提升信访事项一次性化解率和群众满意率。密切跟踪舆情，及时研判处理，防止舆情扩大化、集中化。各县（区）医保行政部门要落实行业主管和属地主管责任，按照“管行业、管领域必须管安全、管稳定”的要求，对标最高标准、最严要求，守土有责、守土尽责，落实稳控责任，全力营造安全稳定的社会环境。
