泉州市人民政府办公室关于印发泉州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制管理规定的通知

各县（市、区）人民政府，泉州开发区、泉州台商投资区管委会，市人民政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校：

　　《泉州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制管理规定》已经市政府同意，现印发你们，请认真贯彻执行。

　　  泉州市人民政府办公室

　　    2022年3月2日

　　（此件主动公开）

　　一、适用人群

　　本规定适用于我市职工医保在职和退休人员（以下简称参保职工）。

　　二、基本原则

　　遵循保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的原则，妥善处理好职工医保门诊共济保障改革前后的政策衔接，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担，增强职工医保门诊共济保障能力，确保参保人员医保待遇平稳过渡。

　　三、主要措施

　　（一）改革个人账户管理

　　1.改革个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金定额划入，划入金额按本市2023年基本养老金平均水平的2.5%确定。

　　2.设置个人账户调整过渡期。在职职工2022年3月起单位缴纳的基本医疗保险费计入个人账户比例在现有基础上减半，2023年12月起单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户；退休人员2022年3月起按降低1个百分点的比例，即按3%计入个人账户，2023年12月起改为按定额划入。

　　3.明确个人账户使用范围。个人账户可以通过家庭共济的方式，支付参保人员及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，也可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费，以及省上规定的其他支付范围。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　（二）改革门诊共济保障待遇政策

　　坚持改革完善职工医保门诊费用保障机制，根据职工医保统筹基金承受能力，将门诊特殊病种逐步过渡为普通门诊保障，稳步提高普通门诊保障水平，实现门诊共济保障由病种保障向费用保障转变，扩大参保人员门诊保障范围。

　　1.改革普通门诊统筹保障待遇

　　参保职工在普通门诊统筹定点医疗机构就医，以及在急救车内或非定点医疗机构急诊和抢救，发生的符合职工医保支付范围的门诊医疗费用，从职工医保统筹基金中按规定列支，结算年度内（即每年1月1日至12月31日）支付额度计入职工医保年度最高支付限额，共用封顶线。具体标准如下：

　　（1）在本市医疗机构就诊的，全年累计医保政策范围内费用按以下起付线、比例支付：

　　（2）相关医疗机构的待遇支付，以及参保职工的中断补缴、等待期等政策按我市有关规定执行。

　　（3）在社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层公立医疗机构普通门诊使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，以及在定点医疗机构普通门诊发生的单列门诊统筹支付的医保药品费用，不设起付线，按普通门诊统筹规定比例支付（不计入普通门诊统筹起付线累计）。

　　（4）参保职工在定点医疗机构门诊发生的生育产前检查费纳入普通门诊统筹支付范围，不再实行包干管理；在定点医疗机构门诊发生的意外伤害医疗费用按规定纳入普通门诊统筹支付范围，无需进行意外伤害认定，实行告知承诺制，不纳入意外伤害承办商业保险机构支付范围。

　　（5）普通门诊统筹支付后的相关费用享受职工大额医疗费用补助、医疗救助、公务员医疗补助及高层次人才医疗保健待遇的门诊特殊病种待遇政策规定。

　　2.改革门诊特殊病种保障

　　　稳步推进门诊共济保障由病种保障向费用保障过渡，控制职工医保门诊特殊病种种类，本规定实施之日起调整为高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊化疗和放疗、慢性心功能衰竭、重性精神病、精神分裂症、重症尿毒症门诊透析治疗、器官移植抗排斥反应治疗、系统性红斑狼疮等9个门诊特殊病种，2024年1月1日起全部取消门诊特殊病种政策，实现门诊保障由病种保障向费用保障过渡。过渡期间门诊特殊病种参照住院管理，最高支付限额与住院合并计算，取消门诊特殊病种定点医疗机构数量限定，其他待遇政策按我市有关规定执行。在社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，门诊特殊病种不设起付线，由统筹基金按规定比例支付（不计入门诊特殊病种起付线累计）。

　　四、就医管理

　　（一）参保职工在联网定点医疗机构门诊就医的，其发生的医疗费用直接在医院刷卡（码）结算，应由门诊统筹基金支付的医疗费用，由所属医保经办机构与定点医疗机构结算；在未联网医疗机构就医或未在医院刷卡（码）结算的，持相关材料到医保经办服务窗口办理报销，享受就诊当年度的医保待遇政策。

　　（二）医保经办机构与定点医疗机构共同协商合理确定全年次均普通门诊费用和次均特殊门诊费用，促进医疗机构因病施治、合理治疗、合理用药。医疗机构使用国家谈判药品按规定予以单列，不纳入医疗机构次均费用统计范围，促进国家谈判药品落地实施。

　　五、服务管理

　　（一）优化管理服务。建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。落实“互联网+”医疗服务和医保支付政策，将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。符合异地就医备案条件的参保人员按规定享受普通门诊统筹和门诊特殊病种待遇，加快医疗保障信息平台建设，推进门诊费用跨省异地就医直接结算。

　　（二）完善付费机制。建立并完善与门诊共济保障相适应的复合式医保支付方式，实施按人头、按病种或按疾病诊断相关分组付费等复合付费方式改革。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格适宜的药品。

　　六、工作要求

　　（一）加强组织领导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，政策性和技术性强。各单位要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，抓好工作落实。

　　（二）强化监督管理。各单位要结合自身职责严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设，创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。要加强对医疗行为和医疗费用的监管，建立健全医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

　　（三）注重宣传引导。各单位要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。充分宣传实行门诊按费用保障对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，以及差异化医保支付政策对引导参保人员在基层就医首诊的重要意义。要建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

　　七、其他

　　（一）本规定自2022年3月10日起实施，有效期5年，原有关职工医保普通门诊和门诊特殊病种政策与本规定存在冲突的，以本规定为准。执行中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。本规定实施前的2022年度门诊医保政策范围内费用计入实施后的起付线计算。