通化市人民政府办公室关于印发通化市推进落实医疗救助市级统筹工作实施方案的通知

通化市人民政府办公室关于印发

通化市推进落实医疗救助市级统筹工作

实施方案的通知

通市政办发〔2021〕10号

各县（市、区）人民政府，通化医药高新区、吉林通化国际内陆港务区管委会，市政府各委办局、各直属单位：

　　《通化市推进落实医疗救助市级统筹工作实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

通化市人民政府办公室　　　　

　　2021年12月30日　　　　　

　　（此件公开发布）

通化市推进落实医疗救助市级统筹工作实施方案

　　为进一步推进落实我市医疗救助市级统筹工作，建立健全市域内统一规范的医疗救助管理服务体系，实现医疗救助与基本医保、大病保险制度的有效衔接，根据《吉林省人民政府办公厅关于转发省民政厅等部门吉林省医疗救助实施意见的通知》（吉政办发〔2015〕41号）、吉林省医疗保障局    吉林省财政厅    吉林省扶贫开发办公室《关于健全完善医疗救助托底保障机制的通知》（吉医保联〔2020〕38号）和吉林省医疗保障局《关于进一步推进落实医疗救助市级管理层次工作的通知》（吉医保发〔2021〕27号）等相关规定，结合我市实际，制定本方案。

　　一、工作目标

　　建立全市范围内统一规范的医疗救助政策标准和管理服务体系，实现救助对象统一、费用范围统一、待遇标准统一、经办服务统一、信息系统统一的“五统一”工作目标，做到医疗救助与基本医保、大病保险制度有效衔接，充分发挥医疗救助托底保障功能。

　　二、基本原则

　　坚持托住底线，尽力而为、量力而行，最大程度地降低困难群众的医疗费用负担；坚持统筹衔接，加强医疗救助与基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险以及疾病应急救助、慈善救助制度的有效衔接，凝聚最大合力；坚持高效便捷，加快推进信息化建设，实现多层次医疗保障体系间信息共享和服务衔接；坚持规范管理，加强医疗救助经办服务，提升困难群众的获得感、幸福感、安全感。

　　三、救助范围

　　（一）救助对象范围。

　　医疗救助对象为具有通化市户籍（或居住证）的城乡居民，分为重点救助对象和一般救助对象，共四类。

　　1.重点救助对象：第一类，城乡特困供养人员及孤儿；第二类，城乡最低生活保障对象。

　　2.一般救助对象：第三类，低收入家庭中的重度残疾人、老年人、未成年人和重病患者；第四类，因病致贫家庭重病患者。

　　在巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略过渡期内，将脱贫人口（原建档立卡农村贫困人员及家庭成员自然增加的脱贫人口）纳入辖区内医疗救助对象范围，享受的救助政策根据省医疗保障局有关要求逐年调整。

　　（二）纳入医疗救助费用范围。

　　1.参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分。

　　2.符合规定的住院和大病门诊、普通门诊政策范围内自付医疗费用。政策范围内医疗费用统计口径与基本医疗保险、大病保险相关政策一致，含基本医保起付线以下部分及目录内乙类自付部分。

　　3.过渡期内，脱贫人口医疗救助费用范围按照吉医保联〔2020〕38号文件规定执行，并根据省医疗保障局要求进行逐年调整。

　　四、救助方式及标准

　　（一）资助参保。

　　重点救助对象参加城乡基本医疗保险，个人缴费部分从医疗救助资金中给予全额或定额资助。对特困人员给予全额资助，低保对象给予定额资助，乡村振兴部门认定的返贫致贫人口及脱贫不稳定且纳入农村低收入人口监测范围的脱贫人口在过渡期内参照低保对象给予定额资助，具体定额资助标准按省医疗保障局等部门相关规定执行。未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口，医疗救助不再给予参保资助。

　　（二）直接医疗救助。

　　分为基本医疗门诊救助、基本医疗住院救助、重特大疾病住院救助、特殊疾病救助以及大病门诊救助。

　　1.基本医疗门诊救助。重点救助对象患有除城乡居民医保政策规定范围内门诊慢病、特病以外的疾病，并且日常普通门诊医疗费用负担较重的，在享受普通门诊统筹政策的基础上，给予每人每年不超过600元的基本医疗门诊救助。重点救助对象发生的普通门诊医疗费用不足600元的，根据实际发生额据实救助。重点救助对象患有门诊慢病、特病发生的医疗费用按照城乡居民门诊慢病、特病相关政策执行。一般救助对象不享受基本医疗门诊救助。

　　2.基本医疗住院救助。重点救助对象住院发生的政策范围内自付医疗费用年度累计不超过大病保险起付线部分，给予基本医疗住院费用救助，其中第一类救助对象符合政策范围封顶线以内的医疗费用给予全额救助；第二类救助对象分段按比例给予救助。大病保险起付线15%（含）以下部分按照20%比例救助，15%—40%（含）部分按照30%比例救助，40%以上至大病保险起付线部分按照40%比例救助。

　　3.重特大疾病住院救助。救助对象患有重特大疾病住院发生的政策范围内自付医疗费用年度累计超过大病保险起付线部分，给予重特大疾病住院救助，其中大病保险起付线以上至年度最高封顶线内部分费用，第一类救助对象给予全额救助；第二类救助对象按照70%比例给予救助；第三类救助对象按照30%比例给予救助；第四类救助对象政策范围内自付费用年度累计超过3万元以上部分，按照50%比例给予救助。各类救助对象中的14周岁以下（含）儿童，住院救助比例上浮10%。

　　4.特殊疾病救助。救助对象患特殊疾病发生的政策范围内住院自付医疗费用，给予特殊疾病费用救助。特殊疾病是指危害社会公共安全或危及生命，且治疗方法成熟、费用可控的疾病。特殊疾病限定病种为肇事肇祸重性精神病、尿毒症（透析）、肺结核、慢粒细胞白血病（放〔化〕疗）和不能切除或发生转移的胃肠道恶性间质瘤5种疾病。

　　特殊疾病救助标准：对患有特殊疾病的重点救助对象年度内住院只收取一次基本医保起付线，政策范围内自付医疗费用封顶线内全额补助。经医疗机构认定属于因尿毒症透析治疗衍生疾病发生的医疗费用（含门诊），可按照特殊疾病标准给予救助。患有特殊疾病的一般救助对象按照重特大疾病住院救助标准给予救助。

　　5.大病门诊救助。大病门诊指单次政策范围内自付医疗费用超过400元的门诊，即在城乡居民门诊统筹报销后的政策范围内自付医疗费用以上部分，重点救助对象按照30%比例给予救助；一般救助对象按重特大疾病住院年度政策范围内自付医疗费用累计，执行重特大疾病住院救助标准。

　　救助对象直接医疗救助年度累计额度不得超过封顶线。封顶线按救助对象类别设定：重点救助对象3万元；一般救助对象1万元。

　　五、救助经办管理

　　（一）资金管理。医疗救助资金由各级财政部门负责筹集，中央和省级财政医疗救助补助不足部分，由各县（市、区）财政部门负责筹集解决。自2021年起，各地要将脱贫攻坚期间自行开展的大病兜底等其他保障措施资金统一并入医疗救助资金，统筹管理使用。各县（市、区）财政部门要重点加大医疗救助资金投入，按照不低于原大病兜底保障资金规模安排医疗救助托底保障资金，确保医疗救助资金安全平稳运行。

　　（二）参保资助管理。各级医疗保障部门要严格按照民政、乡村振兴等部门认定的救助对象身份类别，落实分类参保资助政策，不得超范围资助。同时做好各类救助对象的动态参保登记、医保关系转移接续工作，救助对象因非个人原因造成的停保断保，原则上不设立待遇等待期。因特殊原因未及时参保的救助对象，符合政策规定的医疗费用按50%纳入托底保障救助范围。

　　（三）定点机构管理。各县（市、区）医保经办机构在全市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构范围内，合理确定辖区内医疗救助定点医疗机构，并纳入协议管理。要建立完善定点医疗机构的协议稽核办法，将医疗救助费用纳入日常检查范围，确保医疗救助资金安全。

　　（四）就医结算管理。救助对象在辖区内定点医疗机构发生的医疗救助费用结算要实现与基本医保、大病保险费用一体化经办。符合异地急诊或转往统筹地区以外就医发生的医疗费用，医疗终结后，持相关材料到救助地医保经办机构办理救助。医疗救助对象在非定点医药机构发生的医疗费用原则上不予救助。各地要统一使用国家医疗保障信息管理系统开展医疗救助费用结算，努力实现全市范围内基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。各级医保经办机构要不断优化经办规程，提高服务标准，推动医疗救助业务经办标准化、规范化。

　　六、保障措施

　　（一）加强组织领导。市、县两级医疗保障部门要高度重视医疗救助工作，在市级统筹、分级管理的机制下抓好医疗救助资金筹集和政策待遇落实工作，不断织牢织密医疗保障制度网，充分发挥医疗救助托底保障功能，切实减轻弱势群体的医疗费用负担。

　　（二）强化协同配合。各地要建立健全部门协同机制。医疗保障部门负责医疗救助制度建设和待遇落实；民政部门负责城乡低保对象、特困人员、低收入家庭成员认定，做好信息共享和临时救助、慈善救助等工作；乡村振兴部门负责脱贫、返贫致贫和易返贫致贫等人员的认定，做好信息共享，通过防贫保障专项资金给予进一步帮扶保障等工作；财政部门负责做好医疗救助资金保障工作；卫生健康部门负责强化基层医疗卫生服务能力建设，做好医疗机构行业管理，对医疗救助对象提供优质医疗服务。

　　（三）做好衔接过渡。各地要做好与原医疗救助、大病兜底保障机制的待遇过渡工作，巩固拓展医保脱贫攻坚成果，实现与乡村振兴战略的有机衔接。加强医疗救助托底保障政策宣传，做好咨询解释工作，合理引导预期，坚决防范福利主义，防止过度保障，充分发挥医疗救助托底保障作用，有效防止规模性因病致贫、因病返贫。

　　本方案自发布之日起施行，由市医疗保障局负责解释。我市其他医疗救助政策与本方案不一致的，以本方案为准。