重庆市医疗保障基金监督管理办法

第一章 总 则

 

第一条 为了加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》和有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内基本医疗保险（含生育保险）的参保以及基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的使用、监督管理适用本办法。

第三条 市、区县（自治县）人民政府应当加强对医疗保障基金监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金监督管理能力建设，为医疗保障基金监督管理工作提供保障。

第四条 市医疗保障行政部门负责全市的医疗保障基金监督管理工作。区县（自治县）医疗保障行政部门负责本行政区域内医疗保障基金监督管理工作。

市、区县（自治县）医疗保障经办机构，按照国家要求提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现市、区县（自治县）、乡镇（街道）、村（社区）服务全覆盖。

发展改革、公安、民政、财政、人力资源社会保障、农业农村、卫生健康、退役军人事务、审计、市场监管、药品监管、税务等部门在各自职责范围内，做好医疗保障基金监督管理工作。

第五条 本市对医疗保障基金的管理实行市级统筹，确保保障范围统一、缴费政策统一、待遇水平统一。

第六条 医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医疗、医保、医药相关行业协会组织应当加强行业自律，规范医药服务行为，引导依法、合理使用医疗保障基金。

 

第二章 参保管理

 

第七条 市、区县（自治县）医疗保障行政部门、医疗保障经办机构和税务部门应当优化服务、加强管理，提升参保缴费便利化水平，严控重复参保、杜绝虚假参保，提高参保质量。

区县（自治县）医疗保障经办机构负责城镇职工医疗保险（含生育保险）、城乡居民基本医疗保险的参保登记；税务部门依法征收。

第八条 用人单位应当按照规定提供真实信息，为其职工办理基本医疗保险（含生育保险）登记，如实申报缴费基数、缴费数额，按时足额缴纳保险费。

第九条 市、区县（自治县）医疗保障行政部门应当将医疗救助对象纳入医疗保障范围，确保医疗救助基金合理使用。

第十条 市、区县（自治县）医疗保障行政部门、医疗保障经办机构对医疗救助对象参加基本医疗保险个人缴费部分按规定给予补贴，推动医疗救助对象全面参保。

第十一条 市、区县（自治县）医疗保障行政部门、医疗保障经办机构和税务部门应当针对大中专学生（含全日制研究生）、新生儿、退役军人、短期季节性务工人员以及灵活就业人员、被征地农民等重点人群加强定点宣传。相关部门在各自职责范围内配合做好重点人群参保缴费的工作。

 

第三章 基金使用

 

第十二条 市、区县（自治县）医疗保障经办机构应当按照国家和本市有关规定确定定点医药机构，签订服务协议。

市、区县（自治县）医疗保障经办机构确需对国家医疗保障行政部门制作的服务协议范本予以补充的，补充后的服务协议范本应当报送市医疗保障行政部门备案。

市、区县（自治县）医疗保障经办机构应当为医药机构定点申请提供办事指南，优化服务、提高效率。

第十三条 定点医药机构应当按照国家有关规定建立医疗保障基金使用内部管理制度，配置医疗保障基金使用管理专门机构或者专（兼）职人员，建立健全医疗保障基金使用考核评价体系。

市、区县（自治县）医疗保障行政部门、医疗保障经办机构应当定期对定点医药机构从事医疗保障基金使用管理的专（兼）职人员进行业务指导或者培训。

第十四条 定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第十五条 定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

第十六条 定点医药机构应当按照医疗保障基金管理相关规定和合同约定，采购医疗保障基金支付范围内的药品、医用耗材，完成集中带量采购中选产品用量，向医药企业结算支付。

第十七条 本市在药品、医用耗材集中带量采购中推进医疗保障基金与医药企业直接结算。

药品、医用耗材集中带量采购的监督管理办法由市医疗保障行政部门会同有关部门另行制定。

第十八条 定点医药机构开展互联网医疗服务，应当公示服务协议的签订主体、有效日期和定点医药机构标识等内容。互联网医疗服务所产生的相关费用符合医疗保障基金支付范围的，由市、区县（自治县）医疗保障经办机构按照有关规定进行结算支付。

第十九条 参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

第二十条 参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

第二十一条 市、区县（自治县）医疗保障经办机构应当于服务协议签订后3个月内通过官方网站、微信公众号或者新闻媒体向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单，定期向社会公布本年度医疗保障基金的收入、支出、结余情况，接受社会监督。

 

第四章 监督管理

 

第二十二条 市、区县（自治县）医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。医疗保障基金案件查处具体办法由市医疗保障行政部门另行制定。

第二十三条 区县（自治县）医疗保障行政部门负责本行政区域内医疗保障行政执法工作。

市医疗保障行政部门负责对市医疗保障经办机构签订服务协议的定点医药机构开展医疗保障行政执法工作。

市医疗保障行政部门根据工作需要，可以直接调查处理区县（自治县）医疗保障行政部门管辖的案件，也可以依法指定区县（自治县）医疗保障行政部门调查。

第二十四条 市医疗保障行政部门应当加强医疗保障基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全医疗保障基金运行风险评估、预警机制。

市、区县（自治县）医疗保障经办机构，按照保障基本、科学合理、激励约束的原则确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额，并定期向社会公开。

市医疗保障行政部门应当建立全市统一的考核评价机制。市、区县（自治县）医疗保障经办机构对定点医药机构使用医疗保障基金情况进行考核评价，将定点医药机构的违法违规情况作为下年度签订服务协议、确定医疗保障基金预算金额的重要依据。

第二十五条 市、区县（自治县）医疗保障行政部门应当完善医疗保障信息系统，对医疗保障基金实行全过程智能监控和运行分析，对定点医药机构及其从业人员在提供服务过程中使用医疗保障基金的情况进行监测。

第二十六条 市、区县（自治县）医疗保障行政部门应当依托全市政务数据资源共享系统，加强与其他有关部门的信息共享，避免因信用数据、出生、死亡、国籍变更、出国（境）定居、交通事故、治安违法行为、救助对象认定、工伤、退休、医疗事故、医药机构行政许可、医药从业人员执业资格、机构注销等事项信息共享不及时导致医疗保障基金不当支出。

市、区县（自治县）医疗保障行政部门通过信息共享可以获取的信息，不得要求定点医药机构重复提供。

第二十七条 市、区县（自治县）医疗保障行政部门可以会同公安、财政、卫生健康、市场监管、药品监管等部门开展联合检查。

鼓励市、区县（自治县）医疗保障行政部门就医疗保障基金案件查处、医疗保障基金追回等工作与司法机关建立定期沟通机制。

第二十八条 市、区县（自治县）医疗保障行政部门根据需要，可以聘请符合条件的会计师事务所、信息技术服务机构、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展检查。

第二十九条 市、区县（自治县）医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。

第三十条 市、区县（自治县）医疗保障行政部门按照国家和本市相关规定建立医疗保障信用管理体系，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，依法实施守信激励和失信惩戒。

第三十一条 市、区县（自治县）医疗保障行政部门应当建立信息披露制度，定期通过官方网站、微信公众号或者新闻媒体向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，对违法违规使用医疗保障基金的案件依法曝光，接受社会监督。

第三十二条 市、区县（自治县）医疗保障经办机构应当根据医疗保障行政部门的案件查处情况，按照服务协议约定及时采取相应措施。

市、区县（自治县）医疗保障经办机构在医疗保障经办服务中发现行政违法线索的，应当及时报告医疗保障行政部门。

 

第五章 法律责任

 

第三十三条 市、区县（自治县）医疗保障经办机构违反本办法相关规定，由市、区县（自治县）医疗保障行政部门依法责令改正。

市、区县（自治县）医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由有权机关依法处理。因其所为造成医疗保险基金损失的，应当追回相关费用。

第三十四条 用人单位违反本办法第八条规定的，按照《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费征缴暂行条例》有关规定处理。

第三十五条 定点医药机构违反本办法第十四条、第十五条规定的，个人违反本办法第十九条、第二十条规定的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定处理。

第三十六条 市医疗保障行政部门根据国家和本市规定，结合医疗保障基金监督管理实践，制定行政处罚裁量基准，规范行政处罚裁量权。

第三十七条 市、区县（自治县）医疗保障行政部门在案件查处过程中发现违法事实涉嫌构成犯罪的，应当依法向公安机关移送；发现公职人员有贪污贿赂、失职渎职或者利用职权侵犯公民人身权利和民主权利等违法行为，涉嫌构成职务犯罪的，应当依法及时将案件线索移送监察机关或者人民检察院处理。

第三十八条 违反本办法规定，其他法律法规已有行政处罚规定的，从其规定。

 

第六章 附 则

 

第三十九条 本市长期护理保险基金的监督管理，非本市参保人员在本市定点医药机构就医、购药涉及医疗保障基金的监督管理，参照本办法执行。

本市职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本办法执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。

本市工伤保险基金的医疗费用监督管理，参照本办法执行。

法律、法规另有规定的，从其规定。

第四十条 本办法自2021年12月1日起施行。