茂名市人民政府关于印发《茂名市医疗救助实施细则》的通知

茂府规〔2022〕5号

各区、县级市人民政府，广东茂名滨海新区、茂名高新区、水东湾新城管委会，市政府各工作部门、直属机构：

　　《茂名市医疗救助实施细则》已经十三届市政府第11次常务会议审议通过，现印发给你们，请贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。

　　茂名市人民政府

　　2022年4月19日

茂名市医疗救助实施细则

第一章 总则

　　第一条  根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《社会救助暂行办法》《中共中央办公厅 国务院办公厅关于改革完善社会救助制度的意见》《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》《广东省社会救助条例》《广东省城乡医疗救助基金管理办法》等文件精神，为进一步完善我市医疗救助制度，结合我市实际，制定本细则。

　　第二条  本细则所称医疗救助，是指对救助对象参加基本医疗保险给予资助，保障其获得基本医疗保险服务。对救助对象在经基本医疗保险、大病保险支付后，扣除其他各种政策性补偿、补助、减免后，仍难以负担的符合规定的医疗费用，给予适当比例补助，帮助其获得基本医疗服务。

　　第三条  医疗救助工作遵循以下原则：

　　（一）托住底线。根据经济社会发展水平、救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助方案，确保救助对象获得必需的基本医疗卫生服务。

　　（二）统筹衔接。推进医疗救助制度城乡统筹发展，加强与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

　　（三）公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。

　　（四）高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加强信息化建设，增强救助时效性，使困难群众及时得到有效救助。

　　第四条  促进医疗救助与基本医疗保险、大病保险统筹层次相协调、制度相衔接，全面实行医疗救助制度市级统筹。

　　第五条  鼓励支持社会力量参与医疗救助。根据《中华人民共和国政府采购法》等法律法规以及本细则规定，通过政府购买服务方式，选择具备城乡居民大病保险结算服务条件的商业保险机构按照非营利性的方式承办医疗救助中的具体服务事项，购买保险服务费用足额纳入各级财政预算，确保项目顺利实施。

　　具体医疗救助承办机构由市人民政府委托（授权）市级医疗保障部门负责组织实施，按政府采购程序确定。市级医保经办机构根据政府采购结果与医疗救助承办机构签订经办服务合同（协议），明确服务内容、服务质量、费用结算方式以及双方的权利义务。

　　医疗救助承办机构应建立规范化业务流程，加强服务质量管理，协助医疗保障部门做好有关医疗服务行为质量的监督，防控不合理医疗行为和费用。

　　第六条  市级医疗保障部门负责制定医疗救助政策和统筹全市医疗救助工作。各区（县级市、经济功能区）医疗保障部门负责组织和实施本辖区内的医疗救助工作。

　　市级医保经办机构负责向医疗救助承办机构划拨医疗救助资金及做好相关财务核算、业务衔接等工作，推进医疗救助与基本医疗保险、大病保险等制度有效衔接，优化结算服务，并对各地医保经办机构和医疗救助承办机构的经办业务给予指导，按照本细则和承办医疗救助合同进行管理。

　　各区（县级市、经济功能区）医保经办机构会同医疗救助承办机构做好医疗救助对象的参保登记、信息录入和身份更新维护工作，做好医疗救助对象待遇核算、“一站式”结算和零星报销、医疗救助金支出等具体经办工作。

　　第七条  民政、乡村振兴、残联等部门按各自职责负责医疗救助对象的身份认定工作，并及时更新、推送、上传数据信息，做好与省共享平台的数据衔接工作。

　　财政部门负责做好医疗救助资金保障和使用监督管理工作。

　　卫生健康行政部门负责督促指导医疗机构做好医疗救助对象的救治工作，规范诊疗行为，持续优化医疗服务。

　　审计部门要加强审计监督，确保资金规范、合理使用。

　　保险行业主管部门要做好商业保险机构从业资格审查、服务质量和日常业务监管，严厉查处违法违规行为和不正当竞争行为。

　　乡镇人民政府（街道办事处）应当明确医疗救助业务经办机构和经办人员，落实经费保障，设立专门受理窗口。

　　定点医疗机构和定点零售药店应同步开通医疗救助与基本医疗保险、大病保险“一站式”结算服务，提高救助便利性和时效性。

第二章　救助对象

　　第八条  全市执行统一的医疗救助对象范围，包括以下人员：

　　（一）收入型医疗救助对象（限于本地户籍人口）。

　　1.重点救助对象。

　　（1）特困供养人员；

　　（2）孤儿、事实无人抚养儿童；

　　（3）最低生活保障对象。

　　2.易返贫致贫人口（包括纳入我市防止返贫致贫动态监测范围的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等三类监测对象以及无劳动能力脱贫户等人口）。

　　3.低保边缘家庭成员。

　　4.已购买本市基本医疗保险的流浪乞讨和“三无”精神障碍患者。

　　5.地市级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

　　（二）符合《广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法》规定的支出型困难家庭成员。

　　（三）国家和省规定的其他人员。

第三章 待遇保障

　　第九条  医疗救助包括资助参保、门诊和住院医疗救助、二次医疗救助。

　　第十条  资助参保。

　　收入型医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，由政府给予全额资助，实现应保尽保。收入型医疗救助对象参加城镇职工基本医疗保险的，应于当年度12月底前按照不低于城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予资助。

　　第十一条  畅通参保“绿色通道”，收入型医疗救助对象可中途参保，实行“先登记参保、后补助缴费”，从相关职能部门认定其医疗救助对象身份之日起享受医疗保障待遇，确保不因部门间信息交换时滞影响其待遇享受。在实现部门信息共享、数据即时更新的基础上，逐步实现医疗救助对象“随时认定、随时标识、随时参保、随时救助”。

　　第十二条  门诊和住院医疗救助。

　　收入型医疗救助对象在定点医药机构因普通门诊、门诊特定病种（待遇有效期内）和住院发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险支付后，个人负担的合规医疗费用予以救助，不设救助起付线。特困供养人员、孤儿和事实无人抚养儿童按100%比例予以救助，年度最高救助不限额；收入型其他救助对象按80%比例予以救助，年度最高救助限额10万元。

　　第十三条  二次医疗救助。

　　收入型医疗救助对象在定点医药机构就医的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险和门诊医疗救助、住院医疗救助支付后，剩下个人需要支付的医疗费用（即政策内个人自付部分、起付线和政策外个人自费部分）予以二次救助。特困供养人员、孤儿和事实无人抚养儿童不设二次救助起付线，按100%比例予以二次医疗救助，收入型其他医疗救助对象设二次救助起付线为3000元，按80%比例予以二次医疗救助，年度最高救助限额8万元。

　　第十四条  支出型困难家庭成员在本市或按规定在异地就医发生的门诊和住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险支付后，个人负担的合规医疗费用按70%比例予以救助，不设救助起付线，年度最高救助限额8万元。符合二次救助条件的，设起付线为3000元，按70%比例予以二次救助，年度最高救助限额5万元。

　　第十五条  参加我市城乡居民基本医疗保险的0-14周岁（含14周岁）患急性白血病和先天性心脏病的儿童（以下简称“两病”儿童）治疗急性白血病和先天性心脏病的医疗费用，不设起付标准，不受医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录的限定，不设个人先行自付比例，由城乡居民基本医疗保险基金按70%比例支付，纳入统筹基金年度最高支付限额计算，由医疗救助基金按20%比例支付，年度最高救助不限额。个人支付部分由个人负担。

　　“两病”儿童治疗急性白血病和先天性心脏病须按规定向参保地医保经办机构提出治疗申请，由其监护人携带本人身份证、儿童身份证（户口本）和定点医疗机构诊断证明（或病历），并填写《茂名市城乡儿童急性白血病和先天性心脏病治疗审批表》，经参保地医保经办机构审批后，提交至定点医疗机构，由定点医疗机构安排医治，并按规定予以联网结算。因各种原因未能联网结算的，按零星报销手续办理。

　　“两病”儿童出院前，其监护人未按规定提出治疗申请或自愿选择放弃“两病”儿童医疗保障政策的，出院后按我市城乡居民基本医疗保险有关政策规定结算。

　　第十六条  下列情形产生的医疗费用不予救助：

　　（一）应当从工伤保险基金支付的；

　　（二）应由第三方承担的； 

　　（三）应当由公共卫生负担的；

　　（四）在境外就医的；

　　（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

　　（六）国家规定不予支付的其他费用。

第四章 基金管理

　　第十七条  医疗救助基金来源主要包括：

　　（一）各级财政部门每年根据本地区开展医疗救助工作实际需要，按照预算管理的相关规定，在年初公共预算和彩票公益金本级留成部分按 20%比例中安排医疗救助资金；

　　（二）上级财政补助资金；

　　（三）社会各界捐赠用于医疗救助的资金；

　　（四）医疗救助基金形成的利息收入；

　　（五）按规定可用于医疗救助的其他资金。

　　第十八条  医疗救助基金实行市级统筹，专账管理，专项核算，按照公开、公平、公正、专款专用、科学管理、收支平衡的原则，严格按照规定的范围、标准及结算方式进行管理和使用，确保资金使用安全、高效。救助资金未经批准不得用于救助无关的支出，不得用于医疗救助工作经费和人员经费，不得从中提取或列支管理费。

　　医疗救助基金主要用于困难人员资助参保，支付医疗救助对象发生的符合规定的门诊医疗救助、住院医疗救助和二次医疗救助等费用。

　　第十九条  各级财政部门应当会同医疗保障部门根据医疗救助对象需求、工作开展情况等因素，按照财政管理体制，科学合理安排各级医疗救助财政补助配套资金，并按规定将医疗救助县级财政补助配套资金划入市级社会保障基金财政专户；市级医疗保障部门会同市级财政部门组织对年度各级医疗救助财政补助配套资金划拨情况进行清算。各区（县级市、经济功能区）医疗救助财政配套资金补助未及时足额拨入市级社会保障基金财政专户的，市级将暂停拨付该区（县级市、经济功能区）医疗救助待遇，所需待遇支出由该区（县级市、经济功能区）政府（管委会）先行解决，待其负担的补助配套资金全部划拨到位后再申请补拨付。中央、省、市医疗救助财政补助配套资金，由市级财政部门直接划入市级统筹医疗救助基金财政专户子账户，并发文通知各地做好收、支等账务处理。

　　第二十条  各级医疗保障部门应当按照财政预算编制要求，根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长，以及基本医疗保险、大病保险报销水平和滚存结余资金等情况，测算下一年度医疗救助资金需求，报同级财政部门审核。经同级财政部门审核后，列入年度预算草案报本级人民代表大会批准。各级医疗保障、财政部门应当严格执行医疗救助基金管理制度，加强基金使用管理，提高医疗救助基金的使用效率。

　　第二十一条  医疗救助基金年终如有结余，可按预算法结转下一年度继续使用。基金累计结余一般应不超过当年筹集基金总额的15%。基金累计结余超出规定比例的，为盘活基金累计结余资金存量，经市人民政府批准，医疗救助基金结余可用于其他符合规定的医疗支出。如需调整使用医疗救助基金，由市级医疗保障部门根据实际情况向市级财政部门提出申请，经财政部门审核并按规定程序报批后进行调整使用。

　　第二十二条  市级财政部门在市级社会保障基金财政专户下设市级统筹医疗救助基金财政专户子账户。各子账户按市本级、各区（县级市、经济功能区）分设明细账核算。

　　第二十三条  市级医保经办机构设立医疗救助基金支出户，主要用于接收市级财政部门拨付的医疗救助资金、接收医疗救助承办机构划入的医疗救助异地就医预付款、拨付各地的医疗救助资金和医疗救助承办机构的医疗救助资金以及支付基金支出款项等。

　　医疗救助承办机构设立医疗救助基金支出户，主要用于接收市级医保经办机构拨付的医疗救助资金以及支付基金支出款项等，包括用于先行垫付医疗救助对象待遇支出款项和联网定点医药机构结算支出款项等。

　　支出户的利息收入应定期缴入市级医疗救助基金财政专户，并纳入医疗救助基金管理。

　　第二十四条  建立定期对账制度。市级医保经办机构应当会同市级财政部门建立医疗救助账套，指导各地开展医疗救助定期对账工作。每月10日前由市级财政部门向市级医保经办机构提供上月医疗救助财政专户对账单，医保经办机构根据对账单进行账务处理。各级医保经办机构应当会同各级财政部门按照规定认真做好医疗救助基金清理和对账工作，按规定将医疗救助资金月度和季度收支报表上报市级财政部门和市级医保经办机构。

　　第二十五条  每年城乡居民基本医疗保险集中征缴期结束后10个工作日内，各区（县级市、经济功能区）医保经办机构应当将符合资助参保条件的医疗救助人数、资助参保标准和资金总量等资料统一上报市级医保经办机构，由市级医保经办机构汇总后统一向市级财政部门请款，市级财政部门审核后将资助参保资金从市级医疗救助基金财政专户拨付到市级医保经办机构医疗救助基金支出户，由市级医保经办机构从医疗救助基金支出户拨付到各区（县级市、经济功能区）城乡居民基本医疗保险收入户，用于资助医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险。医疗救助资助参保资金支出列入各区（县级市、经济功能区）医疗救助资金明细账支出。未能在集中征缴内参保或中途新增的符合资助参保条件的医疗救助对象，参照上述流程按月落实资助参保资金的划拨。

　　参加城镇职工基本医疗保险的符合资助参保条件的医疗救助对象，参照前款规定审核，由市级财政部门将资助参保资金从市级医疗救助基金财政专户拨付到市级医保经办机构医疗救助基金支出户，由市级医保经办机构从医疗救助基金支出户拨付到各区（县级市、经济功能区）城乡居民基本医疗保险支出户，由各区（县级市、经济功能区）医保经办机构将资助参保资金划拨给参保职工。

　　第二十六条  建立医疗救助预付款制度。市直及各区（县级市、经济功能区）医疗救助预付款的额度按照上年度实际医疗救助支出费用的25%确定（含医疗救助异地就医预付款），由市级医保经办机构在每年1月初测算当年预付款额度，报市级财政部门审批，市级财政部门审核后将当年预付款从市级医疗救助基金财政专户拨付到市级医保经办机构医疗救助基金支出户，由市级医保经办机构从医疗救助基金支出户拨付到医疗救助承办机构医疗救助基金支出户，测算及核定情况同时抄送各区（县级市、经济功能区）医保经办机构。医疗救助预付款专项用于困难群众医疗救助结算，每年年末余额结转下一年度抵减预付款额度。

　　医疗救助承办机构于每年2月初将核定的医疗救助异地就医预付款划入市级医保经办机构医疗救助基金支出户，市级医保经办机构按照省有关规定将医疗救助异地就医预付款划入到省内和跨省异地就医平台指定账户。异地定点医疗机构经省清算后的结算金额及相关资料由市级医保经办机构转交医疗救助承办机构，承办机构及时将款项补充划入市级医保经办机构医疗救助基金支出户，市级医保经办机构按规定划入省指定账户。每年年末余额结转下一年度抵减预付款额度，预付款年终不退回医疗救助承办机构，不足部分由承办机构补足。

　　第二十七条  建立医疗救助结算备付金制度。由医疗救助承办机构提供一定额度的医疗救助结算备付金，先行垫付与联网定点医药机构或保障医疗救助对象个人结算。

　　第二十八条  医疗救助对象在定点医药机构发生的医疗救助费用由定点医药机构先行垫付，每月与医疗救助承办机构结算一次。每月10日前，医疗救助承办机构会同各级医保经办机构与定点医药机构进行对账，审核确认后形成上一个月的医疗救助支出明细表和汇总表，由医疗救助承办机构按规定支付定点医药机构垫支的医疗救助费用。

　　各区(县级市、经济功能区)医保经办机构会同财政部门、医疗救助承办机构，分别于当年7月底前和12月底前将核准的医疗救助承办机构已实际先行垫付的医疗救助资金上报市级医保经办机构，市级医保经办机构汇总后统一向市级财政部门申请拨款，市级财政部门审核后将款项从市级医疗救助基金财政专户拨付到市级医保经办机构医疗救助基金支出户，由市级医保经办机构从医疗救助基金支出户拨付给医疗救助承办机构，拨付情况抄送各区（县级市、经济功能区）医保经办机构。通过“一站式”结算实际支付的医疗救助资金超过预拨资金时，由医疗救助承办机构先行垫付。

　　第二十九条  购买保险服务费用按各区(县级市、经济功能区)年度实际支出的医疗救助资金总额的0.8%确定，但各区(县级市、经济功能区)每年的购买保险服务费用不超过10万元。

　　各区(县级市、经济功能区)医保经办机构会同财政部门、医疗救助承办机构，在年度清算完成后1个月内，将核准的属地年度购买保险服务费用上划到市级医保经办机构指定账户，市级医保经办机构汇总后统一拨付给医疗救助承办机构，拨付情况抄送市级财政部门、各区（县级市、经济功能区）医保经办机构。各地逾期不上划或划入资金不足的，由市级财政部门从当地税收返还、转移支付和市财政补助资金中抵扣。

　　第三十条  每年3月底前，由市级医疗保障部门会同市级财政部门、市级医保经办机构以及医疗救助承办机构按“多退少补”原则，完成上一年度医疗救助资金和购买保险服务费用的清算工作。

　　第三十一条  医疗救助基金全市当期收不抵支出现赤字的，全市赤字部分由市级、各区（县级市、经济功能区）政府（管委会）按以下规定分担：

　　（一）动用历年滚存结余中的存款。

　　（二）全市赤字所需资金由市级、各区（县级市、经济功能区）政府（管委会）按照当年度属地医疗救助对象的结算费用占总额的比例分担，给予补贴。

　　（三）在财政给予支持的同时，经市人民政府批准后调整医疗救助筹资水平或待遇标准。

　　（四）市级、各区（县级市、经济功能区）政府（管委会）承担当年赤字的补助资金，在清算完成后3个月内划入市级社会保障基金财政专户。逾期不划入或划入资金不足的，由市财政局从当地税收返还、转移支付和市财政补助资金中抵扣，划入市级社会保障基金财政专户。

　　第三十二条  鼓励单位和个人等社会力量通过捐赠、设立帮扶项目、创办服务机构、提供志愿服务等方式，参与医疗救助。

第五章　服务管理

　　第三十三条  市级医疗保障部门会同民政、乡村振兴、残联、数据管理等职能部门，进一步完善信息共享和业务协作机制，共同做好医疗救助对象身份认定和精准识别工作。

　　第三十四条  各区（县级市、经济功能区）民政、乡村振兴、残联等部门按照职责分工负责审核确认医疗救助对象身份信息并通过本部门信息系统录入，上传至省民政、乡村振兴、残联等部门信息系统，同时对身份信息的真实性负责。市级医保经办机构会同医疗救助承办机构每月通过数据共享渠道获取医疗救助对象身份信息后，组织各区（县级市、经济功能区）医保经办机构与相关职能部门开展身份信息审核确认，并按规定完成参保登记和身份标识维护，实现部门间数据定期交换和同步更新。医疗救助对象信息数据共享机制按省有关规定执行。

　　第三十五条  收入型医疗救助对象在定点医药机构就医购药实行基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险和医疗救助“一站式”直接结算。因各种原因在定点医药机构无法实现“一站式”即时结算的，由救助对象先行垫付医疗费用，再提交相关资料到参保地医保经办机构通过“一单式”办理基本医疗保险、大病保险和医疗救助零星报销。

　　第三十六条  定点医疗机构应当按本细则有关规定，核实医疗救助对象身份信息，免除其住院押金，不得以任何理由拒收救助对象入院就医。

　　第三十七条  医疗救助对象异地就医须办理异地就医备案手续，异地就医发生的医疗费用按规定支付。

第六章　责任追究

　　第三十八条  对任何单位和个人截留、挤占、挪用、克扣、私分医疗救助资金的，采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金或服务的，依照有关法律法规予以处理；构成犯罪的，依法追究法律责任。

　　第三十九条  医疗救助经办人员应当依法对救助申请开展调查、审核、审批，不得滥用职权、以权谋私、玩忽职守、营私舞弊，不得泄露救助对象依法应当公示范围以外的信息，否则依照有关规定追究有关人员的责任；构成犯罪的，依法追究法律责任。

　　第四十条  定点医药机构违反合作协议，对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算；造成医疗救助资金流失或浪费的，终止定点合作协议，取消医疗救助定点医药机构资格，并依法追究责任。

　　第四十一条  医疗救助承办机构违反合同约定，不按规定提供医疗救助服务，或造成其他严重损害保障对象合法权益的情况，市级医疗保障部门有权依法或按照合同约定提前终止合同或解除合同，并依法追究责任。

第七章　附　则

　　第四十二条  市级医疗保障部门根据国家、省有关规定对本细则进行适时调整。

　　第四十三条  医疗救助经办规程由市级医保经办机构会同医疗救助承办机构另行制定。

　　第四十四条  本细则由市医疗保障局负责解释。

　　第四十五条  本细则自2022年5月1日起施行，有效期为五年。此前规定与本细则不一致的，按本细则执行。

政策解读：《茂名市医疗救助实施细则》政策解读

专家解读《茂名市医疗救助实施细则》有关问题

茂名施行医疗救助新政策，切实减轻困难人员就医负担