关于郑州市建立分级诊疗管理制度提案的答复

尊敬的张晓曼、黄万新、王进兴委员：

您提出的“关于郑州市建立分级诊疗管理制度的提案”收悉。感谢您对我市医疗保障工作的关心与支持。现结合我市有关工作的推进情况答复如下：

郑州市医疗保障局自2019年组建以来，积极贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神和《关于印发河南省“十四五”医疗保障发展规划的通知》（豫医保〔2022〕1号）要求，通过持续深入推进医保支付方式改革、紧密型县域医共体改革、完善医保协议管理模式等措施，努力发挥医保杠杆调节作用，支持优质医疗资源合理配置和基层卫生医疗机构医疗服务能力提升，促进基层首诊、分级诊疗和有序就医：

1.报销待遇明显向基层医疗机构倾斜。医保门诊和住院待遇针对基层、区县、市、省级定点医疗机构实施医保基金差别支付等分级管理，通过“两低一高”显著向基层医疗机构倾斜。“两低”是基层医疗机构医疗服务价格最低、住院起付标准最低（门诊统筹直接不设起付线），“一高”是报销比例最高。“两低一高”使基层医疗机构医保报销待遇与区县、市、省级医疗机构显著拉开距离，优势明显，有助于引导参保患者到基层医疗机构就医。

2.积极推进按病种分值付费（DIP）改革。2021年印发《郑州市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法（试行）》（郑医保办〔2021〕95号）；2022年印发《DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》（郑医保办〔2022〕3号），并于1月1日起以15家医疗机构为试点，按计划启动DIP实际付费工作，7月份进入全面实施阶段。DIP分值付费改革通过强化风险分担、激励约束、质量评价机制，能够有效激发定点医疗机构主动控制成本的内生动力，同时通过DIP特有的预结算模式和基层病种设置，能有效提升基层（或低级别）医疗机构医疗服务的成本优势和竞争力，通过经济手段引导高级别医疗机构把“无利可图”的DIP病种转移给基层医疗机构承担，减少高级别医疗机构与基层医疗机构的同质化竞争和对患者的虹吸效应，有效扩大基层医疗机构的生存发展空间，最终通过基层医疗服务能力提升，实质性推进基层首诊和分级诊疗。

3.大力推进紧密型县域医共体改革。2021年以来，积极贯彻落实《河南省人民政府办公厅关于加快推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（豫政办〔2020〕9号）和《河南省紧密型县域医共体医疗保障管理指导意见（试行）》（豫医保〔2022〕3号）精神，与市卫健委先后印发了《关于加强紧密型县域医共体医保总额预算管理工作的通知》（郑医保办〔2021〕104号）、《郑州市紧密型县域医共体医保资金内部使用管理办法》、《郑州市紧密型县域医共体医保绩效考核管理办法》、《郑州市紧密型县域医共体医保资金结余留用管理办法》和《关于执行2022年度郑州市基本医疗保险按病种分值付费（DIP）基金预算和紧密型县域医共体县（市）可分配资金总额的通知》（郑医保办〔2022〕42号）等一系列文件。医保部门充分发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用，明确将紧密型县域医共体医保总额预付成效纳入考评范围，将提升基层服务能力、提升群众健康水平、降低医疗费用负担等关系群众切身利益的内容纳入考评指标，将考核结果与质量保证金返还、医保费用年度清算、次年预分额度确定、家庭医生签约服务费拨付、协议续签等挂钩，形成完善的考核结果运用机制。同时，市医保局与杨燕绥教授、廖臧宜教授团队合作，正在加快推进紧密型县域医共体人头加权预算、家庭医生签约服务绩效考核和健康绩效评估试点准备相关工作，力争在确保基金安全和基层医疗机构能力提升的前提下，对我市紧密型县域医共体进行更加精细化的医保总额预算管理。

4.基层医疗机构优先纳入定点管理。为方便参保人员就医，减轻参保患者的经济负担，切实实现15分钟就医圈，并为我市创建（续创）全国文明城市营造良好条件，我局与市卫健委建立工作联络机制，每年及时通知新建社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层卫生医疗机构和医养结合医疗机构向医保部门提交定点申请，优先纳入定点范围。加强基层医疗机构医疗服务能力建设，实质性推进基层首诊、分级诊疗和家庭医生签约服务等工作是医药卫生体制改革重点工作任务，是复杂的系统工程。有效推进分级诊疗的关键在于优化优质医疗资源配置、改革医疗机构运行体制、促进大型公立医疗机构公益属性回归，为基层医疗机构腾出发展空间，切实让利于民，这是长期和艰难的改革历程。市医保局虽然成立不久，但我们会在市委、市政府的领导下，继续围绕医改工作大局，深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《河南省“十四五”医疗保障发展规划》和《DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》，切实履行医保部门职责，联合相关部门进一步调整优化我市的医保政策，把医保能够发挥的作用尽可能地释放出来，加大医保政策与分级诊疗制度充分融合。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持，希望您一如既往继续关注我市医保工作，并提出宝贵意见。