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ZQBG2021001
肇庆市医疗保障局文件
肇医保规〔2021〕1号
肇庆市医疗保障局关于印发《肇庆市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》的通知
各县（市、区）医疗保障局，市医疗保障局端州分局、鼎湖分局、高要分局，肇庆高新区劳动和社会保障局，市社会保险基金管理局，各定点医疗机构、定点零售药店：
《肇庆市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。各单位在贯彻执行过程中遇到问题，可径向市医疗保障局反映。
肇庆市医疗保障局
2021年3月1日
肇庆市基本医疗保险门诊特定病种管理办法
第一章 总 则
第一条 为进一步完善多层次医疗保障体系，提高门诊特定病种保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 门诊特定病种（以下简称门特）是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。门特医疗费用由医保统筹基金按规定支付。
第三条 我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员的门特保障适用本办法。
第四条 我市门特管理办法按照医保省级统筹指导方向制定，逐步过渡到省规定的制度框架，同时加强医保信息系统建设，为参保群众提供高效便捷的经办服务。
第五条 门特遵循保障基本医疗需求，优先保障更多参保人享受门特待遇，再逐步提高待遇水平的政策导向。统筹基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度建设，医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余，以及参保人权利与义务相对应原则。
第六条 加强门特医保基金预算管理，门特统筹基金筹集从职工医保和居民医保的统筹基金分别列支，每年根据上一年度医保报销医疗费用、医疗费用增长率等因素预算下一年度基金支付，参保人暂不需另行缴纳。
第七条 市医保行政部门负责制定全市门特相关政策，并指导各县（市、区）、肇庆高新区医保行政部门开展门特工作。各县（市、区）、肇庆高新区医保行政部门负责门特政策的组织实施，对定点医药机构进行监督检查。各级医保经办机构负责门特的经办管理服务工作，并协助医保行政部门对定点医药机构开展监督检查。
第二章 待遇保障
第八条 门特保障对象为职工医保已参加本市累计满6个月且处于正常参保状态，以及居民医保参保人。
第九条 我市执行全省统一的门特范围，详见《肇庆市基本医疗保险门诊特定病种待遇保障表》（附件），本办法实施前已开展但不在省规定范围内的门特可继续予以保障，不再新增地方门特。
第十条 门特不设起付线，政策范围内支付比例不低于普通门诊统筹标准，其中以下病种政策范围内支付比例参照住院标准执行：
（一）精神分裂症；
（二）分裂情感性障碍；
（三）持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；
（四）双相（情感）障碍；
（五）癫痫所致精神障碍；
（六）精神发育迟滞伴发精神障碍；
（七）慢性肾功能不全（血透治疗）；
（八）慢性肾功能不全（腹透治疗）；
（九）恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）；
（十）恶性肿瘤（放疗）。
除上述病种外的其他病种市内就医政策范围内支付比例，职工医保（不区分在职或退休）：一级90%、二级85%、三级80%，居民医保：一级85%、二级75%、三级65%。门特异地就医支付比例下调幅度与基本医疗保险住院异地就医下调幅度一致。
根据病种特点及医保基金承受能力，合理设置年度最高支付限额，并纳入统筹基金年度累计最高支付限额计算，详见附件《肇庆市基本医疗保险门诊特定病种待遇保障表》。统筹基金每季度（或年度）最高支付限额标准实行当季度（或年度）有效、不滚存、不累计。
第十一条 参保人在选定的治疗资格定点医疗机构就医，发生符合《肇庆市基本医疗保险门诊特定病种药品目录、诊疗目录及医疗服务设施范围》的门特医疗费用，纳入医保统筹基金支付范围。
第十二条 参保人员门特医疗费用经基本医疗保险支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定纳入大病保险、补充医疗保险、医疗救助、公务员医疗补助保障范围。
第三章 管理服务
第十三条 从符合条件的定点医疗机构中确定可开展相应门特诊断及治疗的医疗机构，具体由市医保局负责组织实施，并按规定向社会公布。
第十四条 支持中医药事业发展，所有符合统筹基金支付条件且诊疗科目有中医科或者中西医结合科的定点医疗机构，均具有上肢骨折或下肢骨折的诊断资格和治疗资格。支持基层医疗卫生机构（主要包括乡镇卫生院及社区卫生服务中心）慢性病管理，所有基层医疗卫生机构均具备高血压、糖尿病的门特治疗资格。
第十五条 参保人员享受门特待遇须经定点医疗机构确诊，选定符合条件的定点医疗机构作为本人就诊医疗机构。既往已确诊的参保人员，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。选定的医疗机构原则上一年内不变更，参保人员确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医疗机构的，可向参保地医保经办机构申请办理变更手续。
参保人下一自然年度需重新选定治疗资格定点医疗机构的，应于本年10月至12月办理变更手续；未办理变更手续的，视为继续选定原治疗资格定点医疗机构。
第十六条 根据病种性质和相应疾病临床诊疗规范明确门特准入标准和待遇享受有效期，具体按照《广东省医疗保障局关于广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）的通知》（粤医保函〔2020〕483号）等省医疗保障部门制定的政策执行。
第十七条 门特实施备案管理。参保人员申请门特时，定点医疗机构应按照相应门特准入标准予以审核确认，并将相关审核确认信息上传医保信息系统备案。
第十八条 参保人员凭选定医疗机构外配处方、就医凭证，可按规定在本市定点零售药店配药，实行直接结算，具体方案另行制定。
第十九条 定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，可根据病情需要将门特单次处方医保用药量延长到12周。
第二十条 患有多种门特病种的参保人，最多选择其中5个病种享受相应的门特医疗待遇。门特医疗待遇总费用不得超过医保统筹基金年度最高支付限额。参保病人患病住院期间不得同时享受门特医疗保险待遇。
第二十一条 属下列情形之一的，统筹基金不予支付：
（一）应当从工伤保险基金中支付的。
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）非定点医疗机构就医的；
（六）参保人住院期间发生的门诊医疗费用。
第二十二条 参保人欠缴基本医疗保险费的，暂停享受门特待遇。除中断不超过3个月补缴后形成连续参保等符合规定的补缴情形的职工医保参保人可按规定享受相应补缴待遇外；其他情形补缴欠费，其在欠费期间所发生的门特医疗费用，基金不予支付。
第二十三条 参保人在市内门特定点医疗机构或指定的异地定点医疗机构就医治疗的，需出示医保电子凭证、社会保障卡、身份证等有效证件之一，才可按规定享受相应待遇。
第二十四条 参保人到市内门特定点医疗机构就医，发生符合门特规定的医疗费用，属于基本医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构先予记账，每月汇总后向所属医保经办机构申报结算。
第二十五条 参保病人按规定在指定的异地医疗机构就医发生的门特费用，由各地医保经办机构按省内异地及跨省异地就医有关规定给予联网结算。因特殊原因不能联网结算的，各地医保经办机构按规定给予报销。
第四章 基金监管
第二十六条 定点医药机构应严格执行政策和服务协议规定，不得通过串换药品、串通病人伪造病历和检查资料等违规行为骗取医保基金。尚未构成犯罪的，按照有关规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
定点医疗机构违规为参保人员办理门特审核确认的，参保人员发生的相应门特费用，医保基金不予支付，由定点医疗机构承担。
定点医药机构应当按规定为患者建立并妥善保存电子病历、在线电子处方、购药记录等信息，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。
第二十七条 各级医保部门加强对门特的监督管理，改进监管方式，切实做好门特的日常管理和重点监测工作。加强门特与住院保障的衔接，推动合理诊疗和科学施治。
第二十八条 门特定点医疗机构的医务人员必须严格执行医保政策法规、国家卫生健康部门制定的诊疗规范，合理合法行医。各级医保局及医保经办机构将医保管理延伸到医务人员，对违反医保政策法规规定的行为，根据职权进行相应处理。
第二十九条 参保人就诊时应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假、冒名顶替、私自涂改单据等，一经发现，将按规定追回已支付的门特费用，并视情节轻重，给予相应处理。对门特待遇给付有异议的，可向医保经办机构或定点医疗机构查询、反映，或向医保部门投诉。
第三十条 医保行政部门和医保经办机构，以及其授权的机构，有权到门特定点医疗机构检查或提取病历资料、医疗处方、收费凭证等与门特有关的原始和复印资料，门特定点医疗机构必须配合。门特定点医疗机构违反门特规定造成不合理的门特费用支出的，医保经办机构按有关规定处理。
第五章 附 则
第三十一条 门特待遇支付比例、限额、范围等调整，由市医保局根据本市经济社会发展、医保基金收支情况以及医疗消费水平等因素适时提出调整方案，并按省有关规定程序调整。
第三十二条 本办法由市医保局负责解释。
第三十三条 本办法自2021年4月1日起实施，有效期3年，其中参保人已按规定申请新增病种的门特待遇可追溯至2021年1月1日。同时，废止《关于印发肇庆市基本医疗保险门诊医疗费用统筹暂行办法的通知》（肇人社发〔2012〕573号）、《关于新增帕金森病等5个病种纳入我市基本医疗保险特定病种门诊的通知》（肇人社发〔2014〕475号）。此前我市相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
附件：肇庆市基本医疗保险门诊特定病种待遇保障表
附件：
