各县（市、区）人民政府（管委会），市政府各部门、单位：

《德州市医疗保障事业发展“十四五”规划》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

德州市医疗保障局

2022年5月15日

（此件主动公开）

德州市医疗保障事业发展“十四五”规划

为深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话和批示要求，依据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《“十四五”全民医疗保障规划》《中共山东省委 山东省人民政府贯彻落实<中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>的实施意见》《山东省医疗保障事业发展“十四五”规划》和《德州市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》，结合德州市医疗保障工作实际，编制本规划。

一、基础形势

习近平总书记指出，社会保障是促进经济社会发展、实现广大人民群众共享改革成果的重要制度安排，是治国安邦的大问题。医疗保障关乎人民群众切身利益，是基本的民生工程，是维护社会公平正义、增进人民健康福祉、减轻群众就医负担的基本制度，也是促进经济社会发展、维护社会和谐稳定、实现广大人民群众共享发展成果的民生安全网和社会稳定器。

（一）发展基础

“十三五”期间，德州市委、市政府高度重视医疗保障工作，多层次医疗保障制度体系框架基本形成，基本医疗保障制度在市级统筹的基础上进一步巩固发展和完善，医保运行的体制机制更加健全，基本医疗保险基金运行安全平稳。医疗保障在助力决胜脱贫攻坚、抗击新冠肺炎疫情和建设健康德州中发挥了重要作用，德州“十三五”医疗保障事业发展指标全面完成。全市医疗保障事业迈入新的发展阶段。

——体制机制进一步健全，制度体系更加完善。组建市、县两级医疗保障管理部门，初步实现医疗保障管理体制的集中统一。医保基金实现市级统筹，建立了全市统收统支的基金管理模式。全面落地国家集中带量采购药品。建立医保支付标准协同机制。生育保险与职工基本医疗保险合并实施，职工长期护理保险试点稳步推开。全市统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民基本医保”）和大病保险制度全面建成。以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度体系框架基本建立，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求，群众医疗保障的获得感明显增强。

——保障能力不断增强，保障水平稳步提高。基本医疗保险覆盖范围不断扩大。2020年，参保人数增加到530.24万人，参保率提高到96％；医保基金总收入增加到62.43亿元；待遇支出增加到58.55亿元。城乡居民财政补助逐年提高，补助标准由2016年每人420元提高至2020年每人550元。医疗保障基金互助共济和抗风险能力不断增强。将医保退休待遇享受条件由连续缴费改为累计缴费。将职工基本医疗保险（以下简称“职工基本医保”）统筹基金年度最高支付限额从6.5万元提高至8万元。职工个人账户资金支付范围扩大到家庭成员共享使用。完善职工医保关系转移接续和缴费政策，有效保障流动人员的医保权益。降低居民基本医保住院费用的起付线、提高报销比例。不断扩大门诊慢特病保障病种范围、提高门诊慢特病保障待遇，并提高门诊和住院定额标准，保障患者用药需求。医保目录更多更全，医疗保障能力不断增强。职工基本医保、居民基本医保政策范围内统筹基金平均支付比例达到76％和59％。将戈谢病、庞贝氏病和法布雷病三种罕见病治疗必需特效药纳入大病保险保障范围，统筹年度内最高可报销90万元。城乡居民大病保险（以下简称“居民大病保险”）起付线由1.5万元降至1万元，分段报销比例提高5－10个百分点，转外就医个人首先自负部分的50％纳入报销范围。建立了城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。提高严重精神障碍患者门诊慢特病待遇，参保患者在定点机构门诊治疗及检查不再设置起付线和病种支付限额。

——强化责任担当，助力打赢精准脱贫攻坚战。始终把医保脱贫攻坚作为重要政治任务抓牢做实。将全市10.45万名脱贫享受政策、特困、低保、即时帮扶“四类人员”全部纳入医保帮扶范围。为贫困人员开通过期补缴、参保补贴等政策“绿色通道”，2020年补贴参保费用2289.06万元，确保应保尽保。通过降低大病保险起付线，提高报销比例，取消最高支付限额，提高医疗救助标准，实施再救助政策等，综合释放梯次减负效应。2020年，全市共有24.82万人次贫困人口享受医保待遇，报销总金额达到2.8亿元，政策范围内医保报销比例达到92.3％。在全省率先完成了贫困住院患者“一站式、一窗口、一单制”省内联网结算。

——创新政策举措，及时有效应对新冠肺炎疫情。为助力打赢疫情防控阻击战，制定了医保基金预付政策，确保新冠肺炎患者不因费用问题得不到救治，确保定点救治医院不因医保总额控制管理规定影响救治。第一时间向定点救治医院和承担疫情防控任务的基层医疗机构预付疫情防治专项基金9523万元，向定点医院拨付周转金1.77亿元，向192家医疗机构预付药品结算款1.6亿元。及时结算新冠肺炎患者费用，结算率100％。创新“互联网＋医保＋医疗＋医药”服务。建立处方流转平台，2020年6月，开出了德州市第一张互联网电子处方。在全省第一个将互联网医院纳入医保定点，疫情期间为门诊慢特病患者提供网上诊疗和药品配送服务。坚决落实企业减征缓缴医保费政策，支持企业复工复产。为全市1.7万家参保单位减征医保费3.34亿元，为270家困难企业缓缴医保费3286.75万元。

——筑牢医保基金安全防线，确保基金安全。加强医保执法队伍建设，组建市医疗保障执法支队。建立全市医保基金监管工作联席会议制度，建立医保与纪检监察、公安等部门重大案情通报、案件移送和信息反馈机制，深入开展医保基金使用专项整治行动，有效保障了基金安全。聘请社会监督员、设立有奖举报电话，形成全民监督态势。投入200余万元建设了全市医保基金智能监控平台，在全省第一个建立医保部门与定点医药机构医保基金额度确定沟通协商机制。

——加强医保经办能力建设，不断提高医保公共服务能力和水平。大力推进医保经办服务流程再造。在全省率先实施“六统一”标准化建设。市医保中心、齐河县医保中心被列为全省医保标准化示范窗口试点，齐河县获批国家级医疗保障公共服务标准化试点县。积极推行经办业务下沉，在全市建成医保服务站595个，实现了参保登记、异地就医备案、异地就医人员医疗费手工报销等14项业务在群众家门口就近办理。推进医保政务服务事项“市域通办”“全省通办”“跨省通办”，有效解决群众异地办事“多跑腿”“折返跑”等痛点堵点问题。投资1300万元完成医保信息系统迁移政务云平台建设，搭建了医保电子凭证和移动支付系统。医保业务“掌上”和“网上”可办率达到96％，实现了医保经办服务“足不出户”办理。着力提升医保经办服务效率、优化服务流程；加快实现全领域、无差别“一窗受理、分类审批、一窗出件”；生育医疗费用非联网结算、生育津贴申领等4项业务办结时限压缩至7个工作日，比省定15个工作日压缩一半。

——着力改革创新，重点改革领域实现新突破。全面取消公立医疗机构药品和医用耗材加成，药品耗材集采减轻了群众用药负担。于2018年开始，选取了临床路径规范、诊疗技术成熟、治疗疗效明确、费用相对稳定的常见病、多发病共计165个病种，出台了按病种付费文件与办法，对这些病种赋予了单独的政策标识，完善了系统结算程序，提升了医疗机构床位周转率，提高了参保人员的待遇，截至2020年底按病种付费的病种已经达到333个。

（二）面临形势

“十四五”时期是我国全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的重要时期，也是新时代德州市加快构建多层次医疗保障制度体系的重要战略机遇期。准确把握新发展阶段，深入践行新发展理念，积极融入新发展格局，切实担负新发展使命，推动德州市医疗保障事业不断前进。　

一是新发展格局带来了新机遇。随着京津冀协同发展战略深入实施，黄河流域生态保护和高质量发展、省会经济圈一体化发展等重大战略的推进，德州将迎来发展的黄金机遇期和政策红利期。新发展格局下德州市政府提出完善全周期健康服务产业链，打造生物医药产业基地、国内一流的医养健康名城，以及支持发展互联网医疗，实施全民健康的目标，赋予了医疗保障事业发展的新机遇。国家、省和市政府为应对新冠肺炎疫情冲击、恢复经济发展出台的一系列支持政策，为全市医疗保障持续发展提供了坚实的发展基础，也为医疗保障高质量发展创造了更为有利的条件。

二是新发展理念提出了新要求。新发展理念深刻揭示了实现医疗保障事业更高质量、更有效率、更加公平、更可持续发展的必由之路。随着社会主要矛盾发生变化，疾病谱变化影响更加复杂，基金运行风险不容忽视，对完善医疗保障制度政策提出更高要求。医疗保障发展仍不平衡不充分，医保服务与群众需求存在差距，需要在更高的层次推动医疗保障高质量发展。

三是人口老龄化提出了新挑战。根据第七次人口普查结果，德州市常住人口为561.1万人，60岁及以上人口为116.31万人，占全市常住人口的20.73%，相比2015年德州市60岁以上人口占比17.18%增加了约3个百分点。伴随老龄化程度日渐加深，失能、失智老人将进一步增加，老年人疾病谱的不断变化、医疗服务需求的持续释放、慢性病发病率不断攀升，不可避免地带来医疗费用的持续增长，医保基金的支付能力面临挑战。同时，医保公共服务也将面临极大挑战。尤其在经济恢复尚不牢固，突发性公共疫情等不确定因素叠加影响下，缴费水平增长趋缓和享受待遇人群持续扩大，给医保筹资和待遇支付带来双重压力。

同时，德州临近京津及省会济南，医保基金外流压力大，与这些城市的待遇差，也在一定程度上导致群众满意度不高。多层次医疗保障体系尚不健全，补充医疗保险、商业健康保险和医疗互助等发展不足。城乡居民医保筹资能力薄弱，财政投入压力大，筹资机制不健全，参保人分担责任意识相对淡薄。不同制度和群体之间的医保待遇存在差距。医保经办体制机制不顺，经办能力不足。信息化建设存在设备老旧、核心系统运行风险性高、运维管理难度大等问题，都会对医疗保障发展带来挑战和压力。医疗保障事业要着眼全市经济社会发展战略全局，主动适应新发展阶段，深入贯彻新发展理念，积极服务构建新发展格局，深化改革创新，完善医疗保障治理体系，不断提升医疗保障治理能力，为保障人民群众健康发挥更大作用。

二、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中和六中全会精神，坚决落实党中央、国务院、省委省政府和市委市政府深化医疗保障制度改革的决策部署，深入实施健康德州战略，牢牢把握推动医疗保障高质量发展可持续发展的主题，在医疗保障高质量发展中促进共同富裕，以深入贯彻医疗保障制度改革为核心，以促进人民健康为中心，按照国家和省医疗保障“十四五”发展规划和《德州市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》的总体要求，通过健全制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、安全性、协调性。协同推进医疗保障和医药服务高质量发展，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

“十四五”期间德州市医疗保障事业发展遵循的基本原则是：

——坚持应保尽保，共享发展。坚持应保尽保、兜牢底线，基本医疗保险依法覆盖全民。围绕以人民健康为中心，强化医疗保障服务理念，坚持互助共享，更好地发挥医疗保障制度的功能性调节作用。妥善解决好社会特殊群体和困难群体的看病就医问题，切实满足人民群众的基本医疗保障需求。

——坚持公平优先，兼顾效率。医疗保障体系建设要更加注重促进公平与效率，坚持公平优先兼顾效率。通过完善筹资机制和待遇调整机制强化制度公平，增强对弱势群体的基础性、兜底性保障。合理有效使用医保基金，提升保障可及性。

——坚持尊重规律，适度发展。坚持尽力而为、量力而行，尊重医保发展的基本规律，实事求是地确定医疗保障筹资水平和待遇标准。既要遵循医疗保障福利刚性原则，又要与德州市经济社会发展水平及各方面承受能力相适应，处理好稳增长和促保障之间的关系，既能满足人民群众日益增长的医疗保障需求，又要量力而为，保证基金的健康可持续运行。

——坚持深化改革，创新发展。坚持以促进社会公平正义、增进人民健康福祉为出发点和落脚点，持续推进医疗保障制度改革，整合社会资源，推进医保治理创新，着力解决医疗保障发展不平衡、不充分问题。

——坚持统筹兼顾，协调发展。坚持统筹城镇职工和城乡居民医疗保障事业均衡发展，统筹推进新冠肺炎疫情防控和医疗保障改革同步发展。在医疗保障基本公共服务全覆盖、均等化的基础上，确保医疗保障公共资源和公共服务向基层、向困难地区、向困难群体重点倾斜。

——坚持政府主导，协同发展。通过健全完善多层次医疗保障体系，合理把握医疗保障发展中政府、用人单位、个人（家庭），以及政府与市场的责任边界，努力实现医疗保障权责清晰、保障适度。在基本医疗保障领域，进一步强化政府的公共服务职能和提供基本公共服务的主导地位，落实公共财政的保障责任。在补充医疗保险领域，积极鼓励和引导社会力量参与，充分调动多方面积极因素，不断满足人民群众多样化的医疗保障需求。

（三）发展目标

到2025年，多层次医疗保障体系更加成熟。持续实现各类人群应保尽保。基金监管智能高效，医保、医药、医疗协同高质量发展。医保经办管理服务体系规范统一，医疗保障经办管理服务实现标准化、规范化、智能化，管理精细化、服务便捷化程度明显提升。基本实现全市医疗保障治理体系和治理能力现代化。

——保障体系健全成型。随着国家医疗保障制度改革的深化，我市以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度体系基本建立。在巩固提高基本医疗保险质量基础上，其他层次的医疗保障得到充分发展。

——医保政策成熟稳定。职工基本医保和居民基本医保筹资机制稳定可持续，医疗保障财政投入和其他筹资来源不断增加，政府、用人单位和个人（家庭）筹资分担趋于合理；医疗保障待遇水平和调整机制合理建立。

——医药服务协同高效。医保支付机制更加管用高效，国家和省级的药品、耗材集中带量采购、医疗服务价格调整及目录调整等政策得到及时有效落实，医药服务可及性和人民群众获得感进一步增强。

——监管机制严密有力。建立健全全市统一规范的医保基金监管执法体系。健全完善政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的全方位基金监管机制，基本形成不想骗、不能骗、不敢骗的良好社会生态和保障医保基金安全的长效机制。

——服务水平显著提升。建立与医疗保障公共服务能力和水平相适应的财政投入机制。推进医保经办服务流程再造，加强医保经办服务标准化、信息化建设，打造务实便捷的医保经办服务。积极推行经办业务下沉，满足群众最切实的需求。

“十四五”期间德州市医疗保障事业发展主要指标

类别	指标	2020年	2025年	属性
					参保 覆盖	基本医疗保险参保率	≧96%	≧97%	预期性
基金 运行	1.居民基本医保基金年度收支结存率	≦15%	≦15%	预期性
	2.职工基本医保（含生育保险）基金结余可支付月数	≧6个月	≧6个月	预期性
保障 程度	1.职工医保政策范围内住院报销比例	80% 左右	≧80%	约束性
	2.居民医保政策范围内住院报销比例（含大病保险）	接近70%	≧70%	约束性
	3.重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例	--	稳定在80%左右	预期性
精细 管理	1.DIP付费覆盖符合条件的开展住院服务的医疗机构数	--	100%	约束性
	2.DIP付费医疗机构病种入组率	--	≧90%	约束性
	3.DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出	--	≧70%	约束性
	4.信用监管覆盖率	--	100%	约束性
	5.医保智能监控覆盖率	--	100%	预期性
优质 服务	1.住院费用异地联网直接结算率	35% 以上	≧80%	预期性
	2.定点医药机构“一卡通行”覆盖率	42.9%	100%	预期性
	3.医疗保障政务服务事项线上可办率	93.8%	100%	预期性

三、健全完善多层次医疗保障制度体系

（一）全面提升基本医疗保险参保质量

实施基本医疗保险全民参保巩固提升计划，落实用人单位和职工依法参加职工基本医保的义务和责任。完善灵活就业人员参保缴费政策，允许灵活就业人员选择合适方式参加基本医疗保险，鼓励并支持有条件的灵活就业人员参加职工基本医保。引导非从业人员依法参加居民基本医保，实现常住人口应保尽保。建立健全覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询。推进与公安、民政、财政、卫健、市场监管、税务等部门的信息共享机制，实现精准扩面，避免重复参保。全面提升参保质量。依法落实政府、用人单位、个人的医疗保障权利、义务和责任。探索将基本医保参保任务纳入政府绩效考核管理体系。

专栏１  全民参保巩固提升计划

（二）健全优化稳定可持续的筹资机制

完善医保参保缴费政策，均衡单位和个人缴费负担，合理确定居民基本医保政府与个人筹资分担比例。

完善筹资分担和调整机制。建立基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数，合理确定费率，根据社会经济发展及居民实际可支配收入增长情况实行动态化调整，居民基本医保的缴费与经济社会发展水平和城乡居民可支配收入挂钩，稳步提高居民基本医保筹资水平，保持财政补助、个人缴费稳定在2：1以内。适应新业态发展需要，完善灵活就业人员参保缴费方式。完善长期护理保险多渠道筹资机制。加强财政对医疗救助的投入，强化市、县两级事权与支出责任，拓宽社会捐助、彩票公益金等医疗救助筹资渠道，确保医疗救助政策全面落实到位。

巩固提高市级统筹。进一步巩固医疗保险基金市级统筹水平，按照参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹，促进大病保险、长期护理保险、医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，深入推进市级统筹基金精细化管理，完善市县两级医疗保障部门与市级统筹相适应的管理职能。

提高基金预算管理水平。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控评价和结果运用。加强对医疗费用增长群众负担水平变化监测，及时预警。加强中长期预算，构建基本医疗保险基金收支平衡机制，健全基金运行监测预测预警和风险管理机制。

（三）完善公平适度的待遇保障机制

落实医疗保障待遇清单制度。积极落实国家、省级医疗保障待遇清单制度，严格执行医疗保障基本政策、基金支付范围和标准，稳妥清理超出医疗保障待遇清单授权范围的政策，防止过度保障和保障不足，促进公平统一。严格决策权限和流程，建立医保政策备案制度，促进医疗保障制度法治化、决策科学化、管理规范化、运行可持续。

合理确定基本医疗保险待遇水平。坚持职工和居民分类保障、待遇与缴费挂钩，健全基本医保待遇调整机制。巩固基本医疗保险住院保障水平，合理设置不同级别医疗机构住院费用报销比例，促进分级诊疗制度实施。建立门诊共济保障机制，改革职工基本医保个人账户，到2025年，在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入。建立健全职工基本医疗保险普通门诊统筹制度，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，政策范围内支付比例设立在50%以上。完善门诊慢特病保障政策，提高门诊慢特病保障水平。完善居民医保门诊统筹机制，稳步提高居民普通门诊统筹待遇标准，到2025年，普通门诊报销额度在十三五末基础上平均提高50%左右，门诊慢特病医保支付比例不低于65%。

积极发展补充医疗保险制度。稳步提高职工和居民大病保险待遇水平，提升重特大疾病保障能力。改革大病保险承办机制，完善承办商业保险机构盈亏动态调节机制。规范完善职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险制度。

健全规范医疗救助制度。健全救助对象及时精准识别与动态调整机制，科学确定救助对象范围，全面落实重点救助对象参保缴费资助政策。完善重点救助对象医疗费用分类救助机制。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。继续发挥好医疗救助的托底保障功能。推动实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

完善生育保险待遇。优化生育保险待遇支付管理，统筹推进生育保险费用支付方式改革与医保支付方式改革，建立生育保险待遇动态调整机制，适当提高生育保险待遇水平。继续做好生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴等待遇的保障，提高生育保险与职工基本医疗保险合并实施成效。继续做好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。

稳步推进长期护理保险。进一步完善职工长期护理保险政策，不断提升覆盖范围和待遇水平。加强对护理服务机构及从业人员的业务培训，强化长期护理保险协议管理和稽核监督，提升保障能力。积极探索建立城乡居民长期护理保险，力争2025年实现长期护理保险全覆盖。

健全重大疫情医疗救治费用保障机制。健全重大疫情医疗救治医保支付政策。重大疫情发生后，要厘清免费与非免费保障项目清单。疫情发生期间，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医，确保定点医疗机构不因费用问题影响治疗。

（四）加快发展商业健康保险

鼓励商业保险机构加强产品创新。开发医疗、疾病、康复、照护、生育等领域综合性健康保险产品和服务；鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围；鼓励商业保险机构与医疗机构合作开展健康管理服务，将老年人常见慢性非传染性疾病的健康管理纳入保障范围。

探索“医保＋商保”融合发展模式。厘清基本医保责任边界，促进与基本医疗保险、大病保险相衔接的德州城市定制型商业医疗保险发展，引导商业保险机构合理设计定制型医疗保险产品，支持德州城市定制型商业医疗保险市场化运作，补齐多层次医疗保障体系中商业健康保险的短板，提升医疗保障水平。推动基本医疗保险与商业健康保险一站式受理、一窗式办理，积极引入商业健康保险机构等社会力量参与医保经办服务。建立健全参与基本医疗保险、大病保险、职工大额、长期护理保险等经办的商业保险机构绩效评价机制。

加强商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。建立信用管理协同机制，将医保定点医药机构发生的商业健康保险费用一并纳入监控范围，探索建立共建共治共享的医保治理格局，规范商业保险机构承办大病保险业务。

（五）支持医疗互助有序发展

明确各类医疗互助的定位性质，强化制度建设，加强监督管理，支持工会等社会团体、慈善组织等开展多种形式的医疗互助活动，更好满足人民群众多样化的医疗保障需求。加强医疗互助与基本医疗保险的衔接，推动信息共享，发挥协同效应，稳步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致贫返贫风险。

四、优化医疗保障协同治理

（一）建立管用高效的医保支付机制

健全医保支付机制和利益调控机制，实行待遇支付精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗保障权益和医保制度长期可持续发展。

完善医保目录使用动态调整。全面落实国家医保目录管理规范。严格执行国家、省统一的基本医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录。完善医保用药管理的政策措施，做好国家新版药品目录的落地，加强监测医保目录落地情况。加强医药耗材医疗服务项目的管理。保障国家医保谈判药品顺利落地，探索“双通道”的管理机制，提升医保药品可及性。逐步降低乙类药品、诊疗项目、医疗服务设施个人首先自负比例，稳步提高参保人待遇水平。

强化医保定点医药机构协议管理。落实国家定点医疗机构、定点药店管理办法，加强医保协议管理，完善配套政策措施，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，优化全市医保定点医药机构布局，将更多符合条件的基层医疗机构纳入定点管理。推进“互联网＋医疗”、医联体等新服务模式发展。鼓励具备资质条件的互联网医院提供线上医保服务，促进互联网医保业务规范健康发展。完善对互联网定点医疗机构医保基金支付方式和结算管理机制。建立健全跨区域就医协议管理机制。制定定点医药机构履行协议稽核及考核办法，完善定点医药机构考核和退出机制。

深入推进医保支付方式改革。加强医保基金区域总额预算管理，全面推行区域总额预算下的多元复合式医保支付方式改革。积极推进区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点工作，落实《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2024年实现医疗机构、病种分组、医保基金DIP付费全面覆盖。推进门诊支付方式改革，将按人头付费和慢病管理相结合，建立健全复合式门诊支付机制。推进日间手术医保支付。积极推进大数据应用，探索医疗康复、慢性精神疾病等长期住院病人按床日付费，门诊慢特病按人头付费。探索适合中医药特点的医保支付方式。探索医疗服务与药品分开支付方式改革。

加强对基层定点医药机构的倾斜支付。优化完善不同级别医疗机构医保支付标准，推动促进实施分级诊疗。加大对基层医疗机构的倾斜支付力度，配合医联体建设，促进基层医疗服务能力提升。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品费、基本医疗服务费和一般诊疗费的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展门诊慢特病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。

专栏2  医保支付方式改革举措

（二）完善医药价格形成机制

深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。加强对全市集中采购机构的统一指导，完善药品、耗材集中采购工作机制，提升招标、采购、交易、结算、监管信息化管理水平。2025年实现国家和省级、市级组织带量采购药品500个品种以上、高值医用耗材15类以上，推动集中带量采购成为主导模式。建立规范、协同、高效的集中带量采购政策体系，以信息化、精细化管理推进集中带量采购常态化、制度化。完善医保支付标准、医保资金结余留用与集中采购协同机制。推进建立医保基金与医药企业直接结算机制，明确药品和医用耗材货款直接结算范围和方式、明确代付货款责任，统一结算支付流程、强化货款支付监督与审核。先行对国家和省集中带量采购的药品、医用耗材货款开展直接结算，逐步扩大品种范围，到2025年全面推行医保基金与医药企业直接结算。

完善药品和医用耗材价格治理机制。全面建立定点医疗机构药品和医用耗材采购价格信息监测机制，推进交易价格信息共享，借助信息化手段实施医药价格监测，开展价格异常变动分析和预警。强化监测结果应用，灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管理工具，对药品、医用耗材价格实行常态化监管。

健全完善医疗服务价格形成机制。深化全市医疗服务价格改革，建立目标导向的价格项目管理机制，使医疗服务价格项目更好计价、更好执行、更好评价，适应临床诊疗和价格管理需要。加强医疗服务价格宏观管理，平衡医疗事业发展需要和各方承受能力，在总量范围内突出重点、有升有降。加强医疗服务价格分类管理，对普遍开展的通用项目，管住管好价格基准；对技术难度大的复杂项目，尊重医院和医生的专业性意见建议，更好体现技术劳务价值。建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，开展调价评估，稳妥有序调整医疗服务价格，支持公立医疗机构提高医疗服务收入占比。优化新增医疗服务项目价格管理，保障患者及时获得更具临床价值、更有成本效益的医疗服务。

专栏3  药品、医用耗材集中带量采购制度化常态化

（三）推进医药服务供给侧改革

增强医药服务可及性。发挥医保基金战略性购买作用，促进医疗资源优化配置。促进城市三级医院、县级医院和基层医疗机构分工协作，推动提升基层全科医疗服务能力。建立药品使用监测机制，落实医保谈判药品使用政策，引导定点医药机构优先配备使用医保目录内药品、国家基本药物、集中带量采购药品。完善药品处方流转平台，发挥执业药师作用，为购药者提供药学服务，支持零售药店向患者提供药品保障。

促进医疗服务能力提升。完善医疗机构考核评价体系，通过明确细化各病种诊疗规范、用药指南、临床路径，运用电子病历、知识库、智能审核、处方点评等方式，规范医疗机构和医务人员诊疗行为，提升医疗服务有效供给能力。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律，完善适应医保支付的医疗机构医保管理制度。

提高医药产品供应和安全保障能力。严格药品质量监管，协同推进药品、医用耗材追溯监管，保证药品安全。健全短缺药品监测预警和分级应对机制，做好短缺药品保供稳价。保障集中采购药品供应。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，发挥药店的独特优势和药师的作用。

不断强化医药服务监管。综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫、成本调查、信用评价、信息披露等手段，建立健全医药价格常态化监管机制和交易价格信息共享机制，坚持质量优先、价格合理原则，遏制药品、医用耗材价格虚高。建立市级价格供应异常变动监测预警机制，定期监测医药价格和供应变化情况。

强化协商共治机制。探索建立医保经办机构、参保人代表、医院协会、医师协会、护理协会、药师协会、药品上市许可持有人、药品生产流通企业等医保利益相关方定期协商机制，促进医药领域各利益主体协同发展。

（四）健全医保基金监管体制机制

依法推进医保基金监管体制改革。强化定点医疗机构在规范医疗服务行为、合理使用医保基金和执行医保政策法规的主体责任，建立基金使用自查自纠制度，健全考核评价体系。建立健全医保基金监管问题线索向公安、纪检监察机关移送制度，强化基金使用的监督考核与执纪问责，健全打击欺诈骗保行刑衔接机制，严肃追究违法违规单位和个人责任。贯彻落实《山东省医疗保障基金监督管理办法》，健全医保基金监管执法体系。加强执法稽核人员配备，推动建立市县两级医保基金监督稽核执法队伍。

健全完善监督检查制度。全面实行“双随机、一公开”检查制度，完善智能监控、日常巡查、多部门联合检查、重点检查、专家审查等相结合的医保监督检查制度，规范启动条件、检查内容、工作要求和工作流程，确保公开、公平、公正。建立正规化、专业化的案件查办、法制审核队伍，配置执法车辆、执法设备，加强执法档案管理，持续开展医疗保障执法规范化、标准化建设活动。建立和完善政府购买服务制度，引入商业保险公司、会计事务所、互联网信息技术公司等第三方力量，协助查办欺诈骗保案件。

提升医保基金监管能力。加强基金监督检查能力建设，建立医疗保障基金反欺诈工作机制，构建医疗保障基金反欺诈合作与交流平台，完善医疗保障基金反欺诈的工作体系。建立健全联合监管、重大案件查处、线索案件移送等工作机制。创新社会监督方式，畅通举报投诉渠道，建立医保基金监督专家库，聘请社会监督员，动员社会各方力量参与医保基金监督工作。

创新医保基金监管方式。建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控，全面推进医保基金监管信息化建设。对定点医药机构进行实时全过程监控，多维度分析医疗服务行为和医疗费用情况，建立动态预警指标体系。完善对医疗服务的监控机制，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。

加大欺诈骗保行为惩处力度。建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。健全医保基金监管工作联席会议制度，加强部门联合执法、联合惩戒，综合运用司法、行政、协议等手段，以零容忍态度严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

加强医保综合信用评价体系建设。建立医保经办机构、定点医药机构、医药企业、医保医师（药师、护师）和参保人员的医保信用管理制度，强化守信激励、失信约束。实行医保信用评价与日常检查、医保费用结算、医保协议管理、综合绩效考核结果挂钩。建立失信医药机构、医保医师（药师、护师）、参保人员约谈制度，依法依规实施失信联合惩戒。

建立医保智能监控制度。建设全市统一的医保智能监控系统。加强对医保定点医药机构医药服务价格、收费、药品耗材进销存、医疗服务行为、处方流转和医疗费用结算等实时监控。积极探索将按病种分值付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖。推进智能监控规则库建设，不断完善基础信息库和临时指南等医学知识库，实现动态更新。探索将异地就医、购药及时结算纳入智能监控范围。全面建立医保部门与定点医药机构信息对接机制，实现医保信息系统与全市各级定点医药机构信息系统的物理对接、信息实时交换和共享，实现对医保基金使用事前提醒、事中预警、事后审核，全方位、全流程、全环节监管。

加强基金预算绩效管理和风险预警。建立医疗保障基金中长期精算管理机制，保证基金收支平衡、合理结余、稳健运行。统一规范个人账户基金管理。在省级管理信息系统精算分析模型基础上，实现本地化部署应用，构建收支平衡长效机制。加强医疗保障基金预算绩效管理，科学编制医疗保障基金收支预算，建立基金预算绩效评价指标体系和基金运行风险监测指标体系，加强基金运行分析和风险预警，防范基金运行风险，充分发挥医保基金引导医疗资源配置的作用。

 

专栏４  基金监管制度建设

五、构筑坚实的医疗保障支撑体系

按照精准化、精细化、便捷化和适老化服务要求，推进实施医疗保障管理服务标准化、智能化和专业化建设，全面提升全市医疗保障经办管理和公共服务能力水平，构筑坚实的医疗保障服务支撑体系。

（一）优化医疗保障公共服务

加强经办管理服务体系建设。构建全市统一的医疗保障经办管理服务体系，加快医疗保障公共服务标准化、规范化建设，建立统一规范的医保公共服务和稽核监管标准体系。统一经办规程，规范服务标识、经办窗口设置服务事项、服务流程、服务时限，推进标准化窗口和示范点建设，2023年实现医疗保障标准化服务全覆盖。在所有的村（社区）实现医保便民服务全覆盖，在具备条件的乡镇、村（社区）实现医保便民服务站点全覆盖，推动医疗保障服务纳入网格化服务管理。统一规范乡镇、村（社区）等医保服务站（点）服务内容清单、服务标准规范，实现县级医保经办管理服务与乡镇街道和村社区的医保服务无缝衔接。加强医疗机构医保管理服务体系和制度建设，建立健全经办服务绩效管理体系与激励约束机制，提高经办管理服务能力和效率。推进相关标准与卫健、市场监管、银保监等部门的衔接。

提升医疗保障经办服务质量。坚持医保经办管理服务的传统服务方式和新型服务方式“两条腿”走路，为参保群众提供方便优质的服务，落实政务服务事项网上办理，构建多种形式的医疗保障公共管理服务平台。统一经办规程，深入实施流程再造，积极打造“倾心为民　匠心服务”德州医保品牌，积极探索基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业健康保险、医疗互助等医疗保障业务一站式、一窗口、一单制协同办理和结算。推进医保经办业务“网上办”“掌上办”，将医保公共服务事项全面接入国家一体化政务服务平台，实现高频服务事项“跨省通办”，提高运行效率和服务质量。深化医疗保障系统行风建设，建立统一的医疗保障服务热线。推动建设与12345政务服务热线相衔接的医保服务热线，探索实施医保服务“视频办”。建立健全跨区域医保管理服务协作机制。建立健全政务服务“好差评”制度，建立与医疗保障发展相适应的医保政务服务评价体系和评价结果应用管理办法。

完善异地就医直接结算。完善异地就医直接结算制度体系，优化异地就医直接结算流程。健全处理异地就医问题协同机制，完善异地就医业务经办、基金支付和信息维护制度，确保基金安全和信息安全。开展普通门诊省内联网直接结算，积极推进门诊慢特病、普通门诊费用跨省直接结算、异地就医备案自助办理等工作，实现省内异地住院联网结算乡镇区域全覆盖，加强宣传引导，努力提高联网直接结算率。对纳入协议管理的定点医疗机构和定点零售药店实现“一卡（码）通行”。

（二）推动数字医保发展，建设智能医保

以完善全市统一的医疗保障信息平台为基础，运用数字技术和互联网思维改进医疗保障服务，加强医疗保障大数据开发和应用。扩展医保电子凭证功能，高质量建设智慧医保、数字医保。实现德州市范围内基本医疗保险一个系统、一个平台、一张网络、一套数据。依托医疗保障信息平台，搭建全市医疗救助信息共享子系统，建立救助患者医疗费用信息共享机制，为群众提供更加方便快捷的服务。建立市、县（区）、乡镇街道三级医保互联互通网络，实现定点医药机构全覆盖。

构建“互联网＋”综合保障服务体系。推动医保、医疗、医药线上线下融合发展，创新“互联网＋医保＋医疗＋医药”综合保障服务模式。探索开展线上复诊、线上续方、处方流转、医保支付、药品配送等全链条医保服务。推动德州市智慧中药房建设，促进中药饮片采购存储、处方流转、医保结算、调配煎煮、集中配送、标准质量管理一体化发展。完善“互联网＋”医保服务定点协议管理，健全纳入医保支付的“互联网＋”医疗服务医保支付范围、条件、收费和结算办法，将医保管理延伸到“互联网＋”医疗行为，形成比较完善的“互联网＋”医保政策体系、业务体系和评价体系。推进医保电子凭证普遍应用，加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。实现符合条件的定点医疗机构全覆盖，2025年全市参保群众激活率达到80％以上。

专栏５  医疗保障公共服务提升工程

（三）促进安全发展，建设安全医保

牢固树立底线思维，加强对全市医保基金运行安全和医保数据安全的管理，为医疗保障高质量发展提供坚实支撑。

强化基金管理。防范基金运行系统性风险，促进基金运行收支基本平衡，保持合理的基金结余水平，提高基金使用效率。研究建立预算绩效管理体系，通过合理确定绩效目标，全面实施绩效运行监控，科学开展绩效评价，切实强化结果应用，进一步提高基金管理水平。

确保信息安全。按照国家和省的信息数据安全法律法规规定，制定本市医疗保障信息数据安全管理办法，规范数据管理和应用。依法保护参保人员基本信息和数据安全，维护医疗保障信息平台运行安全。

加强内部控制。强化经办机构的内部控制，梳理内部管理和运行风险点。通过流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等稽核内控机制，及时发现医保运行过程中的安全隐患并有效防范，健全系统内部监督制衡机制，强化责任追究，促进内控机制有效运行。

专栏６  重点工程——德州市统一的医疗保障信息平台

（四）推进医疗保障人才队伍建设

实施人才培养工程，立足医疗保障事业发展规划，坚持德才兼备、以德为先、任人唯贤的方针，努力广聚人才，大力做好引才、育才、用才工作。坚持引进与培养并重，招考、选调药学、临床医学、精算统计、信息、法律等专业人员充实到医保队伍中来。改进培训方式，提升培训针对性实效性。加大培训力度，定期开展理论学习、党性教育、道德培养、作风改进和业务提升，注重知识更新，提高能力。强化实践锻炼，积极为干部创造锻炼平台，不断增强综合素质和能力。

完善监督考核和奖惩机制，改进考核评价机制。完善考核方式方法，强化考核结果运用。锻造一支讲政治、有正气、懂业务、敢担当、善创新的高素质、专业化医疗保障人才队伍。用好外脑、外力和外势，积极采取购买服务等方式，发挥好第三方力量的专业优势。积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。

六、保障措施

（一）加强组织领导

“十四五”期间，全市医疗保障部门、相关责任单位要始终在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，确保医疗保障工作始终保持正确的政治方向。进一步落实德州市医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，细化工作措施，压实工作责任，确保改革目标如期实现。建立健全全市各级党委领导、政府负责、社会协同、公众参与的医疗保障工作格局。及时向市委、市政府报告规划实施情况，自觉接受市人大对规划执行情况的监督，健全与公众的信息沟通、反馈机制。

（二）强化法治保障

认真贯彻落实国家一系列医疗保障法律法规，积极推进德州市“法治医保”工程建设，推动医疗保障治理体系和治理能力现代化。全面推行医疗保障行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。动态调整权责清单，加强依法行政制度建设，规范行政执法，强化对行政权力的监督和制约，规范医疗保障管理服务，做好医保行政复议和行政应诉工作，维护群众合法权益。加大普法力度，提高全社会医疗保障法治思维和法治意识，严格尊法、学法、守法、用法。

（三）加大财政保障

建立与医疗保障事业发展相匹配的政府预算安排机制，强化财政规划与医疗保障事业发展规划实施的衔接，加大对医疗保障事业的投入力度，切实提高医疗保障公共服务能力和水平。

（四）加大宣传引导

广泛开展对医疗保障事业发展“十四五”规划的宣传，营造有利于规划实施的舆论环境，让规划确定的目标任务和发展蓝图深入人心，形成全社会关心、理解和支持医疗保障事业发展的良好氛围，确保规划顺利实施。做好政府信息公开和新闻发布，及时准确发布权威信息，引导社会舆论，增进各方共识。通过新闻媒体、互联网等渠道，大力营造医保、医药、医疗协同改革的良好氛围，为深化医疗保障制度改革提供良好舆论环境。

原文下载：德州市医疗保障事业发展“十四五”规划.doc

【政策解读】《德州市医疗保障事业发展“十四五”规划》政策解读

【专家解读】《德州市医疗保障事业发展“十四五”规划》专家解读