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为进一步规范我市基本公共卫生服务居民健康档案管理项目工作，确保项目有效实施，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，结合我市实际，制定本工作方案。
一、工作目标
主动掌握辖区内常住居民基本情况和变化情况，及时为没有健康档案的居民建立健康档案，并录入信息系统，规范化电子健康档案建档率≥90%，居民健康档案动态使用率≥50%，健康档案公开率58%。
二、服务对象
辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民），以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。
三、服务内容
（一）居民健康档案的内容
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1．个人基本信息包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息（新建档案只需完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0～6岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上）。
2．健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0-6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。
（二）居民健康档案的建立
1．辖区居民到社区卫生服务机构接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录，同时告之服务对象为其建立居民健康档案。
2．通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由社区卫生服务机构组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务需要填写相应记录，同时告之服务对象为其建立居民健康档案。
（三）居民健康档案的使用
1．已建档居民到医疗卫生服务机构复诊时，接诊医生应在信息平台上调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容，其中已纳入管理的高血压和糖尿病患者应同时开展规范的随访管理。
2．入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。服务结束后根据表单内容及时更新其电子健康档案。
3．对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。
4．所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。
5．社区卫生服务机构为个人建立的纸质居民健康档案及医疗卫生服务过程中产生的健康档案相关记录表单应及时录入信息系统，如居民电子健康档案已由其他镇区采集录入，应及时协调进行档案迁移以方便管理。
四、工作要求
1．明确职责分工。市基本公共卫生服务项目办公室统筹全市居民健康档案管理项目的实施和其他部门相关信息系统的协调，市疾控中心负责业务培训，技术指导、效果评估等工作。市卫生计生信息中心负责信息系统的维护。各社区卫生服务中心具体负责本辖区项目的实施、上报等工作。各社区卫生服务站具体负责辖区居民健康档案管理工作。
2.加强档案管理。一是应加强人员培训，提高社区卫生服务
人员的健康档案管理水平和信息系统操作能力。二是改进管理模式，推广以全科医生为核心的团队管理居民健康档案的模式，在日常医疗卫生服务中建立和更新居民健康档案，同时做好宣传与动员，提高居民的知晓率，保证所建健康档案的真实性和规范性。
3．强化绩效考核。各社区卫生服务机构要根据国家、江苏省和苏州市基本公共卫生服务最新要求，依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，依照各单位实际情况，优化考核内容，将考核结果落实到绩效分配中，调动医疗卫生机构和医务人员开展居民健康档案管理的积极性，规范居民健康档案的建立和使用。
