各县(市、区)医保分局、卫健局,泉州台商投资区民生保障局,泉州开发区社会事业局,市医疗保障基金管理中心,市属各公立医院,福建医科大学附属第二医院,中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院:
我市实行公立医院按病种收付费改革已有2年,从执行情况看,大部分医院能按照规定规范执行,但个别医院仍存在选择性入组、退出流程不完善、退出率计算不统一、病案首页传送不及时、不完整、不准确等问题,按病种开展率整体不高。为进一步推进按病种收付费改革,提升按病种收付费开展实效,确保我市按病种收付费改革的顺利开展,现就进一步加强按病种收付费管理通知如下:
一、按病种收付费实行“应纳尽纳”,即凡主诊断、主操作符合按病种收付费的病例,均应纳入按病种收付费管理。严禁选择性入组、选择性退出、串换诊断等违规行为。实际医疗费用未达到按病种收费标准50%的病例应退出按病种收付费,且不纳入退出率考核。对“应纳未纳”及退出原因不合理,退出流程不规范,退出率超出15%的病例,经查实,对于按项目付费高于按病种付费标准的差额医保基金不予支付;对主诊断或主操作不符合按病种收付费管理的病种实施按病种收费的,按病种付费高于按项目付费的差额医保基金不予支付。
二、按病种退出率纳入公立医院院长年薪制考核和定点医疗机构年度考核指标。对于考核未达标的将按市医管中心全市医保定点医药机构服务质量考核方案的要求进行处理。考核指标要求为:总退出率不得超过15%且每个病种的退出率也不得超过15%。退出率计算公式为:
总退出率=1-全院已入组的病例数/(全院应纳入按病种收付费管理的病例数-实际费用小于50%的病例数)×100%;
每个病种的退出率=1-各病种已入组的病例数/(各病种应纳入按病种收付费管理的病例数-实际费用小于50%的病例数)×100%。对于全年应入组病种病例数小于等于10的,可根据实际情况酌情考虑。
三、各公立医院要加强按病种收费管理。要制定、完善本院按病种收付费退出管理办法,规范退出流程;要加强病案首页管理,确保病案首页的规范填写和传送;要认真组织对按病种收付费相关政策的学习宣传,对现行病种执行情况、存在问题等进行自查、梳理和分析,及时发现问题、剖析问题并整改到位。按病种收费实行最高限价管理,对于需要下调病种收费标准的,医疗机构可自动下调并报属地医保、卫健部门备案即可执行。
各单位在执行过程中遇到的问题,以及对按病种收付费政策的有关意见建议,请及时向市医保局、市卫健委反映。
泉州市医疗保障局 泉州市卫生健康委员会
2020年3月20日