各县（市、区）医疗保障局、财政局，市医疗保险经办处：

为保障参保患者医疗保险用药需求，规范特殊药品（以下简称特药）使用管理，减轻参保患者患重特大疾病的医疗费用负担，根据陕西省医疗保障局《关于进一步完善国家谈判药品和部分目录内常规药品支付管理政策的通知》（陕医保发〔2020〕2号）精神，现就有关事项通知如下：

一、管理范围

我市基本医疗保险特药管理范围将用于治疗重大疾病、临床必需、疗效确切、价格昂贵、治疗周期较长，用药人群和用药指征明确，适宜药店或门诊供应保障的药品，麦格司他等71种国家谈判药品、利妥昔单抗等25种目录内常规药品（见附件1），纳入我市医疗保险特药管理范围，其中：托伐普坦、拉帕替尼、重组人干扰素β-1b和氟维司群4种国家谈判续约未成功药品支付有效期截至2020年6月30日。艾普拉唑等47个国家谈判药品（见附件2），纳入常规目录乙类药品进行管理和支付。

二、支付标准

（一）参加我市城镇职工、城乡居民基本医疗保险的人员住院使用特药所发生的费用，即：城镇职工个人自付20%后按规定报销、城乡居民个人自付30%后按规定报销。

（二）特药费用不设起付标准，不单设最高支付限额，统一计入统筹基金年度最高支付限额。

（三）参保患者按规定使用特药的，在享受相应基本医疗保险报销后的剩余部分，纳入我市城镇职工大病医疗保险、公务员医疗补助和城乡居民大病保险、医疗救助等相关政策予以报销。

（四）门诊（药店和门诊）患者使用特药的，职工属门诊大病病种范围内使用的按照门诊大病支付标准报销；属门诊特殊疾病病种范围内使用的，个人账户当年划入部分支付后按80%报销；属门诊大病、门诊特殊疾病病种范围外使用的，个人账户当年划入部分支付后按照80%报销，不受限额限制。

居民病种属门诊大病病种范围内使用的按照门诊大病病种支付标准报销，取消报销限额；属门诊慢特病病种范围内使用的，按50%报销，取消报销限额；属门诊大病、门诊慢特病病种范围外的按照50%报销，不受限额限制。

（五）参保患者因治疗所需按规定使用由药品生产企业或基金会、慈善总会等慈善机构提供无偿供药期间的特药费用，医疗保险基金不再予以支付。

三、服务管理

建立特药“三定一审核”管理机制（特药定点医疗机构、特药定点零售药店、特药责任医师、事前审核）和“双通道”供药模式（医疗机构和零售药店供药），进一步明确特药结算条件、结算流程、药品流通、使用环节可控可查。

（一）建立特药定点医药机构机制。由市医疗保险经办处（以下简称市医保经办处）按照“管理规范、信誉良好、专业水平高、服务能力强、用药患者多”的原则，结合异地就医开展情况，市区内选择三级医院，县（市、区）选择二级综合医院，定点零售药店中择优选择门诊大病定点零售药店，并纳入协议管理，要在保证特药安全运输、储备和使用的前提下，确保每个县（市、区）有1家特药定点医院和1家特药定点零售药店，并将确定的定点医药机构报市局医药服务管理科备案。

（二）建立特药责任医师机制。特药责任医师由特药定点医疗机构根据本院实际，确定具备相关专业高级职称、取得我市医保医师资格、医德医术好、群众公认的专科医师作为本院负责审核参保患者使用特药的责任医师，将特药医师报市医保经办处备案。

（三）建立事前审核机制。门诊使用特药患者实行事前申报，凡符合申报条件者向所属医保经办机构提供相关证明材料，由医保经办机构组织特药专家进行鉴定。经办流程可参照我市门诊大病经办。

（四）建立动态调整管理。市医保经办处要本着方便广大参保患者就医购药的原则，根据工作实际需要，适时调整和增补特药定点医疗机构、特药定点零售药店和特药责任医师，实行动态管理。

四、管理要求

（一）参保患者在特药定点医疗机构住院期间使用特药，按照申请备案流程审批后在定点医疗机构购药的费用计入住院总费用，但不纳入定点医疗机构总额预算额度和定额结算标准、按病种收付费结算标准核算范围。参保患者在住院期间，因治疗需要，且医院不能满足，需外购部分特药，产生的未计入住院总费用的医疗费用，按照延安市医保经办处《关于对参保人员住院期间外购谈判药品报销有关问题的通知》（延市医保发〔2019〕8号）文件要求执行。

（二）特药定点医药机构应负责保障特药的供应，防止因缺药影响参保患者治疗；要严格按照特药支付范围结算费用，不得随意调整或扩大。要建立特药管理制度，设置特药服务岗位，配备专职人员，明确职责，规范流程，为每位参保患者建立个人档案，完整记录参保患者特药使用信息，如实将信息报送所属医保经办机构。

（三）市医保经办处要建立健全特药定点医药机构具体管理办法，细化特药定点医药机构准入条件、申报资料等内容，明确申报审核流程和办理时限，要进一步优化经办流程，将特药配备使用情况、服务管理、基金结算等内容纳入定点服务协议和定点医药机构考核评估范围，并与质量保证金结算挂钩。要完善监督考核机制，按照《延安市医保医师管理暂行办法》建立特药责任医师诚信档案并纳入管理，将特药管理纳入医保智能监控系统管理；对监督检查过程中发现的问题和违规行为要及时予以纠正，情况严重的按相关规定予以处理。

本通知自2020年5月1日起执行。相关规定与本通知规定不符的，按本通知执行。

        附件：1.特殊药品目录

                  2.按乙类药品支付管理的国家谈判药品目录

                  延医保发〔2020〕36号附件.doc

延安市医疗保障局

延安市财政局

2020年4月27日