黑医保发〔2019〕50号
各市（地）医疗保障局，省农垦总局人力资源和社会保障局，龙江森工集团人力资源部：
按照“不忘初心、牢记使命”主题教育要求，省局刀刃向内，深挖我省医保领域存在的问题。经过充分调研，认真检视问题根源，狠抓整改落实，进一步规范全省基本医疗保险（含职工、城乡居民）门诊慢性病管理，稳步提高参保人员门诊保障水平，减轻门诊医疗费用负担，让百姓有获得感、幸福感。结合目前我省开展门诊慢性病管理实际，现就有关要求通知如下：
一、规范慢性病病种
各市（地）要全面落实将高血压（Ⅲ期以上）、风湿性心脏病（心功能不全3级以上）、肺源性心脏病（慢性心力衰竭）、冠心病（心功能不全3级以上）、脑血管病后遗症（合并肢体功能障碍）、肝硬化失代偿期、慢性肾功能不全（Ⅲ期以上）、糖尿病合并症、再生性障碍性贫血、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、严重精神障碍疾病、活动性结核病、房颤、慢性阻塞性肺疾病等15种疾病纳入基本医疗保险门诊慢性病管理的政策。在此基础上，可结合地方病、常见病、多发病和基金承受能力等因素，适当扩大门诊慢性病病种范围，职工医保门诊慢性病病种数原则上不超过35种，居民医保门诊慢性病病种数不超过25种，设定的门诊慢性病病种应参考卫健部门常见病、慢性病有关统计情况，扩大受益群体范围。
二、规范保障待遇
门诊慢性病发生的应由基本医疗保险基金支付的医疗费用，执行我省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准规定，不得自行制定“小目录”。各市（地）要合理确定市域内统一的门诊慢性病起付线、报销比例、最高支付限额或年度定额标准，参保人员使用的统筹金计入本人年度统筹金累计。原则上职工医保基金支付比例不低于60%、居民医保基金支付比例不低于50%。同时对于患有多种门诊慢性病的参保人员，各地可根据基金的条件适当提高待遇标准。
三、规范医疗服务管理
各市（地）要按照疾病的医学界定标准，组织有关专家合理确定病种的鉴定标准和认定程序并及时向社会公布，鉴定标准不宜过高，要最大限度惠及慢性病群体。符合条件的门诊慢性病人员应在二级以下（含二级）定点医疗机构和定点药店就医购药，医保服务（经办）中心要不断完善协议内容，加强管理，对高血压（Ⅲ期以上）、糖尿病合并症、冠心病（心功能不全3级以上）、脑血管病后遗症（合并肢体功能障碍）等四类门诊慢性病患者，在定点医院一次可开具12周以内相关药品。要加强门诊慢性病认定管理的工作，对认定中弄虚作假的专家、以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢性病待遇的参保患者，按有关法律法规严肃处理。
各市（地）要在9月底前规范出台市域内统一的门诊慢性病政策，对于省里明确的15种门诊慢性病病种务必不折不扣全面落实；对于病种范围过多的，要秉持“消化存量、杜绝增量”的原则，逐步消化。2020年1月1日起市域范围内实施统一的门诊慢性病政策。各地出台的政策10月10日前报省局备案。
黑龙江省医疗保障局
2019年8月27日
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