安徽省医疗保障局安徽省财政厅安徽省卫生健康委员会中国银保监会安徽监管局关于做好商业保险机构经办城乡居民医疗保障业务工作的通知

各市医保局、财政局、卫生健康委、银保监分局：

根据《安徽省人民政府办公厅关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》（皖政办〔2015〕24号）《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善商保机构经办基本医疗保险业务试点工作的通知》（皖政办秘〔2017〕316号）要求，我省在25个地区开展了商业保险机构经办（以下简称商保经办）城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）业务试点工作，经过4年来的积极探索，初步形成了“政府主导、市场运作、管办分开、适度竞争、管理科学、便民惠民”的有效经办模式和运行机制。为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）有关规定要求，结合第三方评估报告建议，现就做好商保经办城乡居民医疗保障业务工作通知如下：

一、自愿开展商保经办。各地要根据实际情况，本着自愿的原则，做好商保经办医保业务工作。已经开展商保机构经办城乡居民医保试点的25个地区可继续开展商保经办城乡居民医保业务，并结合“三保合一”“两险合并实施”后医保业务经办统一的现实情况，可扩大到城镇职工医保、生育保险、医疗救助及医保扶贫等医保经办业务，大病保险承办业务一并纳入。鼓励其他有条件的地区开展商保机构经办医保业务。开展商保机构经办医疗保障业务的地区，原则上1个市或县（市、区）由1家商保机构经办所有医保业务，在条件成熟时要逐步过渡到1个市由1家商保机构经办所有医保业务。

二、推行独立经办模式。各地要积极做好医保经办业务和监管业务的适度分离，开展商保经办业务的，要以经办为主监管为辅。商保经办机构应组建专业结构合理的经办团队，建立完善管理体系和运行机制，且独立经办。医保基金支出户由医保经办机构（仅指医疗保障行政事业经办机构，下同）管理。原则上不采取商保机构通过人事派遣的方式参与医保经办机构组织的具体经办业务。商保经办机构主要负责人应以适当方式参加医保经办机构工作例会等，并作出具体制度安排。开展紧密型县域医共体改革地区要统筹处理好医保经办机构、商保经办机构及医共体牵头医院之间的关系。

三、实行经办协议管理。各地应按照法律法规和财务管理规定，科学合理确定商保机构，对金额达到政府采购限额标准的，要依法开展政府采购。经医保行政主管部门授权，由医保经办机构与商保经办机构签订不超过3年履行期限的委托经办服务合同；或一年一签，经考核合格的，分年续签合同，累计最长不超过3年。协议中要明确双方责任、权利、义务以及保密要求等。

四、明确商保经办职责。商保经办机构应坚持非营利性原则，经办基本医保业务，按照既有规定承办大病保险等业务，审核医药机构服务和收费，联合医保经办机构与医药机构签订定点服务协议，定期开展医保基金收支分析，协助医保经办机构开展政策宣传，协助医保经办机构开展监督检查，向参保群众提供政策咨询，接受医保经办机构和公众监督。

五、科学确定经办费用。各地综合考虑基金规模、参保人数、经办医保类别、服务内容等因素，依法依规确定经办费用标准，由同级财政按规定统筹安排。大病保险承办费用继续通过大病保险基金合理盈利率办法支付。

六、建立激励约束机制。建立并完善评估机制，医保行政主管部门联合相关部门安排医保经办机构或委托第三方机构开展商保经办业务的评估工作，并把评估结果作为安排商保经办费用的重要因素。

七、统一信息系统建设。各地要严格按照国家及省医保局有关医保信息化建设要求，对医保管理信息系统进行建设、管理和运维，商保经办机构应在授权范围内应用医保管理信息系统。支持商保经办机构通过信息系统互联互通方式开展智能审核、在线对医疗行为进行监督等工作。

八、加强医药机构监管。由医保经办机构、商保经办机构和医药机构三方签订医药机构医保定点服务协议，建立完善由医保经办机构组织、商保经办机构参与的医药机构监督管理机制。商保经办机构应主动开展病历评审、病历检查、数据分析、违规线索提供等工作，积极主动参与对医药机构的监督管理工作。

九、完善协调配合机制。开展商保经办医保业务地区要建立由医保、财政、卫生健康、医改、银保监等部门组成的协调机制，共同研究解决当地医疗保障经办过程中的问题。各地医保行政主管部门要联合相关部门，及时制定完善商保经办实施方案和配套政策措施，细化目标和任务，明确时间进度和要求，加强培训指导，做好组织实施。商保经办机构要按照经办协议要求，建立完善管理制度、组建专业经办团队、开展经办业务培训、认真履行职责。省医保局等有关部门将定期对商保经办工作进行督查指导，及时协调解决工作中出现的问题，不断完善政策措施。

受新冠肺炎疫情影响，已开展商保经办基本医保的地区，按照有关法律法规，自2020年1月1日起至今年确定商保经办机构之日，可以继续由原商保经办机构经办，但应依法续签合同。合同金额达到政府采购限额标准的，根据《安徽省财政厅关于新型冠状病毒疫情防控采购便利化的通知》（皖财购〔2020〕71号）要求，依法依规接受审计和监督。自本文件印发之日起，各地抓紧遴选确定商保经办机构相关工作。

                                     安徽省医疗保障局===========安徽省财政厅

                                    安徽省卫生健康委员会=====中国银保监会安徽监管局

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