重庆市医疗保障局 重庆银保监局关于促进城市定制普惠型商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的实施意见

重庆市医疗保障局  重庆银保监局关于促进城市定制普惠型商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的实施意见

各区县（自治县）医疗保障局、各银保监分局，两江新区社会保障局、银保监分局，高新区政务服务和社会事务中心，万盛经开区人力社保局：

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共重庆市委重庆市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（渝委发〔2020〕26号）精神，完善多层次医疗保障体系，引导推动基本医疗保险与商业保险协调发展，更好满足人民群众多层次多元化保障需求，结合我市实际，现就促进城市定制普惠型商业补充医疗保险（以下简称城市普惠险）发展提出以下意见。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，以人民群众健康需求为导向，充分发挥商业医疗保险在多层次医疗保障体系中的重要作用，坚持政府指导、政策支持、保险经办、普惠服务的定位，满足人民群众多层次多元化的医疗保障需求，减轻人民群众高额医疗费用负担，提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

二、基本原则

（一）坚持普惠广覆盖

城市普惠险面向我市全体基本医疗保险参保人员，不设置健康状况、既往病史等前置条件，保费与个人年龄、职业类型、疾病风险脱钩。筹集的保费除必要的运营成本外，主要用于参保人员的待遇保障。

（二）待遇保障多层次

城市普惠险是多层次医疗保障体系的重要组成部分，要与基本医疗保险、大病保险、医疗救助有效衔接，重点解决参保人员个人负担的高额医疗费用，化解群众高额医疗费用风险。

（三）指导监督可持续

医疗保障部门和银保监部门为城市普惠险的制定、运行及保障范围合理调整提供必要的支持、指导，定期对该产品保险保障水平、服务满意度等实施情况进行评估。综合考虑医保政策调整、参保人员需求、城市普惠险运行情况以及医疗水平发展等因素，对城市普惠险实行动态调整，确保可持续性。

（四）规范运作市场化

按照政府鼓励推动、企业自负盈亏、群众自愿参保原则，以保本微利、商业化运作为运营导向，建立科学、合理、稳定的定价机制，加强保险精算，价格关联保险责任，动态调整保费，适当引入竞争机制。

三、主要内容

（一）承保机构

选择服务能力强、经营信誉好的保险公司组成共保体承办城市普惠险工作。共保体要建立与基本医保、大病保险、医疗救助运行机制相适应的服务管理模式，降低运营成本、提高赔付效率。

（二）保险方案

结合我市经济社会发展水平、基本医疗保障待遇水平、参保人员保障需求和保障范围等因素科学确定不同档次保费标准，建立完善价格调节机制。合理设定差异化待遇水平，主要对医保范围内住院及特病门诊的高额费用、医保范围外住院费用、特殊自费药品进行保障，更好覆盖基本医保不予支付的费用。年度赔付总金额占参保人投保费总额的比例不低于80%。

（三）政策引导

1．个人账户支付。重庆市职工医保参保人员，可利用个人账户余额为自己及其家庭成员（配偶、子女、父母）购买城市普惠险。

2．一站式结算。实施医保一站式结算，患者出院时同步结算基本医疗保险、大额大病保险、医疗救助和城市普惠险赔付，解决群众“看病垫资、理赔跑腿”问题。

四、工作要求

（一）加强组织领导

城市普惠险项目是深化医疗保障体制改革，建立多层次医疗保障体系的具体措施。相关部门、保险公司要强化组织领导，明确责任分工，加强沟通协调，及时宣传引导，切实发挥城市普惠险项目在多层次医疗保障体系中的积极作用。

（二）明确责任分工

医疗保障部门负责强化多层次医疗保障体系建设，统筹规划各类医疗保障发展，稳步提高医疗保障水平，依法依规探索建立基本医疗保险与商业健康保险信息共享机制，加强医保基金个人账户风险防控。银保监部门负责市场行为监管，指导商业保险公司强化内控管理，提高民生保障服务能力，切实维护群众合法利益。商业保险公司负责设计与基本医疗保险相衔接的城市普惠险产品，提升服务水平，吸引群众购买。

（三）加强宣传引导

各区县相关部门及商业保险公司要加强城市普惠险和多层次医疗保障的宣传，引导参保人员树立健康责任意识和参保意识，合理引导社会预期，营造良好改革氛围。通过各方努力，充分发挥多层次医疗保障的多重保障作用，进一步减轻群众就医负担，不断提升人民群众获得感、幸福感和安全感。

本实施意见自印发之日起施行。

重庆市医疗保障局  重庆银保监局

2021年11月23日

（此件公开发布）