关于印发《阜阳市医疗保障信用管理（暂行）办法》的通知

阜医保函〔2020〕47号

各县（市）区医保局，局机关各科室、直属机构：

  现将《阜阳市医疗保障信用管理（暂行）办法的通知》，印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

                               阜阳市医疗保障局

                                 2020年7月24日

阜阳市医疗保障信用管理（暂行）办法

  第一章  总则

  第一条 为推进我市医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用信息的归集、评价、披露和使用，加强医疗保障信用信息的管理，增强医疗保障信用主体诚信意识，有效激励守信、惩戒失信行为，切实维护基金安全，建立医疗保障信用体系,规范定点医药机构医药服务行为、药品配送企业经营行为、医保医(药)师诊疗行为以及参保人员就医行为,保障医保基金安全,营造诚信守法光荣,失信违法可耻的社会氛围。根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》、《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》、《阜阳市社会信用体系建设领导小组办公室关于印发阜阳市2020年社会信用体系建设工作要点意见的通知》、《阜阳市医疗保障局两定医药机构信用分类监管暂行办法》等有关规定，制定本办法。

  第二条 本办法适用于医疗保障信用主体信息的采集、认定、发布、奖惩、修复等。

  医疗保障信用主体是指医保定点医药机构（定点医疗机构、定点零售药店）、药品配送企业、协议管理医保医(药)师和参保人员。

  医疗保障信用是指定点医药机构、药品配送企业、协议管理医保医（药）师应按照医疗保障法律法规、政策及协议约定履行权利和义务，诚信经营；参保人员应遵守医疗保障法律法规、政策和制度，诚信就医购药，杜绝欺诈骗保、危害基金安全的行为。

  第三条 医疗保障信用管理应当以公平、公正、公开为基础，遵循统一标准、动态调整、鼓励修复的原则。

  第四条 医疗保障部门基金监管机构负责建立健全市医疗保障信用评价体系和信息披露制度，负责医疗保障信用信息的归集、评价、披露、使用、修复的指导、管理和监督工作；信息机构负责医疗保障信用信息平台的建设、维护，实现医疗保障信用信息平台与本级政府公共信用信息平台的互联互通；医疗保障部门其他各职能机构负责与各自职责有关的医疗保障信用信息的归集、评价、披露、使用、修复等相关工作。

  第五条 医疗保障信用信息的归集、评价、披露、使用、修复等工作，遵循合法、安全、客观、及时、准确的原则，保守国家秘密，保护商业秘密和个人隐私。 

  第六条 医疗保障部门归集的信用信息可以按照相关规定在本系统信用信息平台进行公示、上报上级医疗保障部门和本级政府公共信用信息平台。

  各县市区医疗保障部门分别负责本行政区域内的医疗保障信用信息的归集、评价、披露、使用、修复等相关工作，负责实现与本级政府公共信用信息平台的互联互通。

  第二章  信用信息分类

  第七条 医疗保障信用信息由医保保障信用主体的基础信息、正面信息和负面信息构成。

  第八条 医疗保障信用主体的基础信息包括以下内容：

  (一)定点医药机构的单位名称、统一社会信用代码、注册地址、单位性质、法人信息等信息；

  (二)药品配送企业的单位名称、统一社会信用代码、注册地址、单位性质、法人信息等信息；

　　(三)协议管理医保医师的姓名、身份证号码、医师证件号、执业类别、执业范围、注册地点、职称、任职科室及医保医(药)师处方权的有效日期等信息；

　　(四)参保人员的姓名、性别、年龄、身份证号码、家庭住址及工作单位等信息；

　　(五)应当记入信用档案的其他基础信息。

　　第九条 医疗保障信用主体的正面信息包括以下内容：

　　(一)各级人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的荣誉主体；

　　(二)主动举报涉嫌欺诈骗保行为并经医疗保障部门立案调查属实的；

　　(三)应当记入信用档案的其他正面信息。

　　第十条 医疗保障信用主体的负面信息根据失信行为轻重程度分为一般失信信息和严重失信信息。

　　第十一条 医疗保障信用主体有下列行为之一且尚未造成严重后果或重大影响的，应当作为一般失信信息，记入其信用档案：

  (一)定点医药机构及协议管理医(药)师

  1.未认真核验住院参保人员社会保障卡等凭证，人证不符的；

  2.采取降低起付标准、减免个人自付费用等不正当手段诱导参保人员住院治疗的；

  3.未按规定建立医疗保障基金内部管理制度，确定机构或安排人员负责医疗保障服务管理工作的；

  4.未按规定保管财务账目、记账凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医疗器械出入库记录等涉及基金使用相关资料的；

  5.未按规定及时、准确、完整上传医疗保障所需信息的；

  6.与医疗保障相关的其他失信行为。

  （二）药品配送企业

  1.配送的基本药物的名称、剂型、规格、包装等与中标目录内产品信息不一致的；

  2.配送企业基本药物网上采购配送到位率达不到100%的；

  3.配送企业供应的药品私自涨价或变相涨价的；

  4.配送企业无正当理由不按追加的采购计划供应药品的；

  5.配送企业拖延供货、导致医疗机构用药短缺或断货的；

  6.与医疗保障相关的其他失信行为

  (三) 参保人员

  1.出借本人社会保障卡等凭证给他人或定点医药机构骗取医疗保障基金的；

  2.阻挠或不配合医疗保障监督检查的；

  3.参保人员发生工伤、交通事故等应由第三方支付医疗费用的情形,在第三方支付医疗费用后的60日内未将基本医疗保险基金先行垫付的医疗费用返还的。

  (四)国家、省市法规规定的其他一般失信行为。

  第十二条 医疗保障信用主体有下列行为之一，应当作为严重失信信息，记入其信用档案：

  (一)定点医药机构及协议管理医保医(药)师

  1.通过伪造、变造、隐匿、恶意涂改、擅自销毁医疗文书、医学证明、财务票据或凭证等有关资料，开具虚假处方、虚构医疗服务等方式骗取、套取医疗保障基金的；

  2.诱导或协助参保人冒名或虚假就医、住院，为参保人提供虚假证明材料，套取医疗保障基金的；

  3.通过分解住院、挂床住院，降低入院标准等方式造成医疗保障基金不合理支出的；

  4.为参保人员过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药及提供其他不必要的医疗服务造成医疗保障基金不合理支出的；

  5.为不属于医疗保障范围的人员提供虚假材料办理医疗保障待遇的；

  6.将应由个人负担的医药费用纳入医疗保障基金支付范围的，串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的；

  7.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

  8.为非定点医药机构、暂停协议医药机构提供医疗保障基金结算的；

  9.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

  10.未按要求提供医疗保障拒绝、阻挠或不配合医疗保障监督检查的；无正当理由，拒不履行与医疗保障相关处理决定的行为；

  11.其他造成严重后果或重大影响的行为。

  （二）药品配送企业

  1.急救、急用药品未在4小时内配送的；

  2.配送的药品有质量问题的；

  3.配送企业进行网下交易的；

  4.配送企业进行商业贿赂的；

  5.其他造成严重后果或重大影响的行为的。

  (三)参保人员

  1.伪造、变造档案等证明材料,逃避基本医疗保险费缴费义务；

  2.参保人员发生不应由医疗保障基金支付的医疗费用，通过提供虚假书面承诺骗取医疗保障基金；

  3.伪造社会保障卡等凭证或就医病历、医疗费用票据等骗取医疗保障基金；

  4.将社会保障卡等凭证转借他人就医或持他人社会保障卡等凭证冒名就医骗取医疗保障基金数额较大；

  5.与基本医疗保险定点服务机构串通,串换医保项目、空刷社会保障卡;

  6.釆取隐瞒、欺诈等手段,骗取医疗救助基金;

  7.变卖由基本医疗保险费用结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项等牟取利益；

  8.参保人员住院期间发生“恶意逃费”行为；

  9.其他造成严重后果或重大影响的行为。

  第三章  信用信息评价 

  第十三条 医疗保障信用评价所需的信息主要来源于定点医药机构、医保医(药)师、参保人员的相关医保信息刷卡就医信息,药品配送企业相关服务信息，医保行政部门的执法信息以及市公共信用平台的其他相关信息等。医疗保障部门在监督检查、经办服务、举报查办等过程中，发现医疗保障信用主体存在本办法规定失信行为的，应根据其基本信息、认定失信行为的事实依据和对社会的影响，初步确定失信名单及失信级别，并以书面形式告知相关主体。

  第十四条 医疗保障信用主体对其失信行为有异议的，在接到书面通知后，应当在15日内向告知的医疗保障部门提交异议申请，医疗保障部门收到书面申请后，在7个工作日内对其失信行为认定情况进行复核。医疗保障信用主体如对复核意见有异议的，可在15日内向上级医疗保障部门提出异议申请。

  医疗保障信用主体对失信行为无异议，或提出的异议陈述和申辩意见不予采纳的，医疗保障部门应将失信人员相关信息记入诚信档案。

  第十五条 医疗保障信用主体违反医疗保障法律法规、政策受到行政处罚的，应当在作出行政处罚决定后纳入失信管理。

  第十六条 医疗保障部门建立医疗保障信用“红黑榜”名单，将有医疗保障正面信息的主体纳入红名单；有医疗保障严重失信行为，骗取医疗保障基金数额较大的、造成严重后果或重大影响的主体纳入黑名单。

  第十七条 对拟被列入“红黑榜”名单的被监管主体，应当在名单公示前，与市公共信用信息系统进行交叉比对，如有异议要进行核实处理，如黑名单主体之前已被列入红名单，应将其从相应红名单中删除，如信用红名单有效期内被有关部门列入黑名单的，应退出红名单。

医疗保障部门将认定的“红黑榜”名单报送市信用办，由市信用办通过省公共信用信息系统统一向外披露。

  第十八条 发布“红黑榜”名单应当符合法律、法规、规章等有关政策规定,有下列情形之一的信息,不予发布：

  （一）涉及国家秘密的信息；

  （二）公开发布后损害依法受保护的商业秘密或个人隐私的信息；

  （三）与行政执法、仲裁裁决、行政复议、司法审判有关,发布后可能影响检查、调查、裁决、审判等活动的信息；

  （四）仅限于医疗保险经办机构内部使用的信息;

  （五）法律、法规规定不予对外发布信息的其他情形。

  第十九条 鼓励对医疗保障信用主体失信行为进行举报，提供相关线索，经查证属实的，按照《欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则（试行）》(阜医保发〔2019〕11号)规定给予举报人奖励。

  第二十条 医疗保障部门积极参与社会信用体系建设，建立定点医药机构、药品配送企业、医保医(药)师以及参保人员等方面诚信基本档案,形成覆盖定点医药机构医保医(药)师以及参保人员行为等方面的医疗保障信用数据库。同时，按照《阜阳市医疗保障基金监管联动工作机制》(阜医保发〔2019〕101号)文件规定，加强与市县区公安局、卫生健康委、市场监管局等部门的联动，推进建立信用信息共建共享机制，推动医疗保障信用与其他社会信用联动管理。

第四章  守信激励和失信惩戒

  第二十一条 对列入医疗保障红名单的信息主体，医疗保障部门可给予以下激励：

  (一)在医疗保障网站等网站进行公示推介；

  (二)建立“绿色通道”，申请办理医疗保障业务时给予优先办理；

  (三)除根据投诉举报、大数据监测、转办交办发现的问题线索实施核查，以及按计划开展“双随机、一公开”抽查和专项整治外，不主动实施行政检查；

  (四)降低“双随机、一公开”抽查的比例（一般按2%的抽查比例），根据情况可实行书面检查；

　　第二十二条 对存在医疗保障负面信息的信息主体，医疗保障部门根据失信程度，可给予以下惩戒：

  (一)提示约谈、警示约谈、加强教育，要求限期整改；

  (二) 在日常监管中大幅提高“双随机、一公开”抽查的比例（按50%以上的抽查比例）；

  (三)通报批评，开展信用承诺并公示；

  (四)法律、法规、规章等规定的其他惩戒方式。

　　第二十三条 对列入医疗保障黑名单的信息主体，医疗保障部门可给予以下惩戒：

  (一) 在行政管理中，限制享受相关便利化措施；

  (二)对被列入经营异常名录的企业，在实施行政许可中予以限制，在其移出经营异常名录后方可办理；

  (三)在日常监管中，“双随机、一公开”抽查的比例提高至100%；

  (四)推送至省公共信用信息系统，向社会公开失信信息；

  (五)暂停结算相关协议管理医保医师的医保费用；

  (六)调整相关参保人的医保结算方式，暂停其联网结算待遇；对骗取待遇处罚未执行到位的，失信期间应报销的医疗费用待骗取待遇处罚全部执行到位后再予以支付；

  (七)解除定点医药机构的医保服务协议，被解除协议的医药机构3年内不得再申请医保定点；

  （八）对连续三年列入“黑名单”的定点医药机构、药品配送企业、医保医(药)师、参保人员,依据相关规定取消定点医疗机构、定点零售药店定点资格,停止医保医师医保处方结算,三年内不予受理相关资格申请；

  （九）对触犯刑法的,移交司法机关追究刑事责任；

  (十)法律、法规、规章等规定的其他惩戒方式。

  第五章  信用修复

  第二十四条 自然人、法人和其他组织的医疗保障失信行为具备整改纠正条件的，在归集、记录失信信息的同时应当告知当事人。

  第二十五条 被认定为失信的自然人、法人和其他组织在45日内主动整改纠正失信行为的，可以按规定程序申请信用记录修复。法律、法规、规章对信用修复另有规定的，从其规定。

  第二十六条 医疗保障部门在收到信用修复申请后，交由原信用信息归集的机构负责核查申请人的整改情况，核查时限为自医疗保障部门收到信用修复申请之日起20个工作日内办理完毕，对符合要求的整改行为办理信用修复。法律、法规、规章另有规定的，从其规定。

　　作出信用修复决定后，医疗保障部门应当及时在本系统信用信息平台向社会公示，信用信息修复前已报送上级医疗保障部门和本级政府公共信用信息平台的，应及时告知上级医疗保障部门和本级政府公共信用信息工作机构，同时将修复办理结果通知申请人。

  第二十七条 医疗保障部门发现信用信息变更、失效或者错误的，应当及时修改，已报送上级医疗保障部门和本级政府公共信用信息平台的，在修改之日起7个工作日内向上级医疗保障部门和本级政府公共信用信息工作机构报送修改后的信用信息。

  第二十八条 被列入“黑名单”的自然人、法人和其他组织已纠正失信行为、消除不良影响,一年内不违规,经当事人申请,可进行信用修复,但不撤销失信记录。失信主体信用修复结果生效后,对该信用主体采取的失信惩戒措施予以解除。

  第二十九条 相关主体退出“红黑榜”名单后，医疗保障部门及时通过原发布渠道发布名单退出公告。

  第六章  法律责任

  第三十条 医疗保障部门及其工作人员违反本办法规定，有下列情形之一，造成不良后果的，责令限期改正；逾期不改正的，对直接负责人员和其他直接责任人员给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

  （一）篡改、虚构、违规删除医疗保障信用信息的;

  （二）擅自将医疗保障信用信息提供给第三方使用的；

  （三）泄露涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私的；

  （四）在医疗保障信用信息归集、评价、披露、使用及管理中出现重大失误并造成自然人、法人和其他组织权益受到损害的；

  （五）未按规定核查、处理异议信息的；

  （六）违反其他法律、法规规定情形的。

  第七章  附则

  第三十一条 本办法由阜阳市医疗保障局负责解释。

  第三十二条 本办法自2020年8月1日起施行。

阜阳市医疗保障局办公室                    2020年 7月 24日印发