关于印发《甘肃省农村重特大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（试行）》的通知

甘肃省卫生厅 甘肃省民政厅文件

甘卫农卫发〔2012〕365号　

　　关于印发《甘肃省农村重特大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（试行）》的通知　
各市（州）卫生局、民政局，省人民医院，省中医院，兰州大学第一、二医院，省第二、三人民医院，省妇幼保健院，省肿瘤医院，甘肃中医学院附属医院，省康复中心医院，兰州军区总医院，中国人民解放军第一医院，武警甘肃省总队医院，兰州军区总医院安宁分院，各相关医院:　

　　现将《甘肃省农村重特大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（试行）》印发你们，请结合实际，认真贯彻执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　甘肃省卫生厅　 甘肃省民政厅
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  2012年11月2日
 

 甘肃省农村重特大疾病新型农村合作医疗
保障实施方案（试行）

　 为深入贯彻落实国务院《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）精神，不断完善新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）保障制度，加快支付方式改革步伐，提高农村重特大疾病保障水平，防止参合农民因病致贫、因病返贫，特制定本方案。
　　一、指导思想
　　以科学发展观为指导，将农村居民重特大疾病保障工作作为进一步完善新农合保障和医疗救助制度建设，推进新农合支付方式改革的重要抓手，逐步建立有利于合理控制医疗费用不合理增长，提高参合人员受益水平，确保基金安全高效运行的新农合费用支付制度。同时，将重特大疾病保障作为推动公立医院改革、破除以药补医机制、减轻参合农民经济负担的重要手段，使广大群众进一步享受医药卫生体制改革成果。
　　二、保障范围
　　在2011年先期开展农村儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、艾滋病机会性感染、先天性耳聋等9类重大疾病新农合保障基础上，2012年新增加肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、老年性白内障、儿童脑瘫等14种疾病（共计23个病种）作为农村重特大疾病，纳入新农合保障范围，进行重点保障。
　　三、定点医疗机构
　　（一）资质条件。具备相应病种诊治条件，能独立开展相关病种治疗业务、取得相关病种技术准入资格，确保医疗质量和安全，没有不良信用记录的新农合定点医疗卫生机构。
　　（二）确定方式。各统筹地区应坚持区域定点医疗机构“合理布局，专科专治，中西兼顾，优势互补”的原则，组织专家进行科学评估后，择优选择服务能力强、技术水平高、诊治条件好、管理规范的新农合定点医疗机构作为本地相关病种的定点治疗医院。
　　（三）确定定点医疗机构。省卫生厅负责确定省级定点治疗医院（名单见附件1）。参合大病患者在省外三级及以上医院（须为当地新农合定点医院）、省内参合地以外地区新农合定点医院治疗者，须严格执行转诊制度，省外三级及以上医院补偿标准参照省级定点医院执行，省内参合地以外医院参照该医院定点医疗机构级别执行。各市（州）、县（市、区）分别确定各市（州）、县（市、区）定点就治医院。
列入《甘肃省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于我省集中连片特困地区贫困县农村贫困家庭七种重特大疾病提高医疗救助标准意见的通知》（甘政办发〔2012〕106号，以下简称《106号文件》）文件的7种农村贫困家庭重特大疾病患者，在民政部门确定的定点医疗机构就治。
　　四、限额标准
　　根据近三年来省级三甲医院相关疾病治疗费用、现行省级医院收费标准和卫生部公布的相关疾病临床路径，确定各病种省级限额标准（详见附件2），最高限额标准包括住院费用和门诊费用。各统筹地区应按照属地化管理原则，参考省级医院重特大疾病保障最高限价标准，考虑当地医疗服务收费标准、定点医疗机构业务水平、农民人均纯收入等因素，在科学测算的基础上，确定本地农村重特大疾病保障病种限额标准，由新农合管理机构与各定点医疗机构签订协议后实施。同一病种各地确定的限额标准不得高于省级限额标准。
　　五、入院、治疗与转诊
　　（一）入院。经确诊的农村重特大疾病患者，入院时须将新农合医疗证（一卡通）原件以及本人身份证（户口簿）复印件交由定点医疗机构保管，定点医疗机构查验患者身份信息正确无误后，即可与患者签署住院费用结算协议。患者入院时免交押金，出院时只支付个人应承担的费用。定点医疗机构应在患者入院3个工作日内通过新农合信息平台向当地新农合经办机构告知病人相关信息。新农合经办机构在收到信息后3个工作日内进行确认、备案。
　　（二）治疗。农村重特大疾病患者原则上应当在当地具备治疗能力的定点医疗机构治疗。列入农村重特大疾病医疗保障范围的患者，在定点医疗机构治疗时不设起付线，不受新农合用药目录和诊疗目录的限制，不计入患者当年新农合封顶线计算基数。定点医疗机构应按照卫生部颁布的相关疾病临床路径实施治疗，在最高限额内完成规范化治疗要求的疗程和各项治疗内容。
　　（三）转诊。各市（州）及县（市、区）定点医疗机构对于无能力救治的重特大疾病患者、治疗过程中发生路径变异需要转院的患者、需要专科专病治疗的患者，须向患者出具诊断证明，经当地新农合经办机构审核后，及时转诊到上一级定点医疗机构就治。首诊定点医疗机构在诊疗过程中，对本级不能完成的治疗项目要预留相应的费用，便于上级定点医疗机构后续治疗，转诊病例在首诊定点医疗机构发生的费用不得超过该病种本级最高限额的50%。上级定点医疗机构应将已在本院完成主要治疗、病情允许转至下级定点医疗机构治疗的患者，及时转至下级定点医疗机构接受后续治疗，并预留不少于该病种本级最高限额20%治疗费用，便于下级定点医疗机构完成后续治疗。
　　六、结算方式
　　（一）结算依据。（1）患者本人身份证、户口本、《甘肃省新型农村合作医疗证》、“一卡通”复印件（2）《甘肃省农村重特大疾病新农合补偿结算单》（见附件3）（3）出院证明（4）医药费用清单（5）住院发票（6）病历复印件（7）财务往来收据。
　　（二）补偿与救助标准。农村重特大疾病患者在定点医疗机构实施治疗时，各级新农合经办机构一律按不超过最高限额标准的70%进行直补。农村贫困家庭重特大疾病患者可按民政部门有关规定申请重特大疾病医疗救助，医疗机构应向患者提供新农合与民政救助补偿“一站式即时结算”服务。
　　（三）结算方式。
　　1.患者出院结算。实际治疗费用未超过最高限额，实际费用的70%由定点医疗机构垫付，患者按30%的比例支付；实际治疗费用超过最高限额，超出部分由定点医疗机构承担，最高限额的70%由医疗机构垫付，患者按最高限额的30%支付。列入《106号文件》救助范围的7种农村重大疾病患者，若患者自付部分未超过《106号文件》救助标准，由医疗机构全额垫付；自付部分超过《106号文件》救助标准的，由医疗机构先行垫付标准内部分，超出标准的费用由患者自行支付。
　　2.新农合经办机构审核拨付医疗机构垫付资金。新农合大病定点医疗机构于每月5日前，汇总上月农村重特大疾病患者补偿信息，填写《甘肃省农村重特大疾病新农合补偿月汇总表》（见附件四），并将《汇总表》和垫付的参合农民上月《结算依据》用特快专递邮寄等方式送达相应统筹地区新农合经办机构审核。统筹地区新农合经办机构收到定点医疗机构结算申请资料后，在5个工作日内完成审核，并按照新农合支付政策标准，最迟于下月15日前向大病定点医疗机构拨付上月审核过的应支付补偿费用。若有扣除的不合理费用，各新农合经办机构须向定点医疗机构说明。
　　七、工作要求
　　（一）加强工作协调。各统筹地区财政部门应每年从当地新农合年度筹集资金中按10%左右的比例提取资金，作为农村重特大疾病专项治疗基金，用于及时支付各级定点医疗机构农村重特大疾病医疗费用；同时，要加强对资金管理和使用情况的监督检查，每月定时审核拨付农村重特大疾病补偿资金。民政部门要充分发挥医疗救助主管部门的职能作用，做好农村贫困家庭重特大疾病患者和农村低收入家庭患者的医疗救助工作。卫生行政部门要把农村重特大疾病保障工作作为新农合支付方式改革的重要内容，推行单病种付费和床日费用管理改革，有效提高新农合基金的使用效率，保证基金安全。
　　（二）强化监管督查。各级新农合管理机构要强化对定点医疗机构新农合服务行为的日常监管，积极引导农村重特大疾病患者到定点医疗机构就治。要严格查处定点医疗机构拒收、推诿农村重特大疾病患者，串换农村重特大疾病范围病种、虚假升级治疗等套取新农合基金的行为。对既无相应病种诊疗能力又不及时上转病人，导致病人重复住院或延误治疗者，由初治医院承担首次诊疗的全部费用，并视情形追究相关机构和人员的责任。要尽快完成新农合管理、经办机构与定点医疗机构信息网络的无缝连接，实行农村重特大疾病诊疗的网络实时在线管理。
　　（三）规范服务管理。定点医疗机构应按照卫生部颁布的相关疾病临床路径和临床诊疗规范、技术操作常规实施治疗。对路径变异情况要随时记录、分析研究、加强治疗，确保医疗质量和就医安全。严禁以门诊交付、院外购药、另付专家手术费等方式转移农村重特大疾病住院收费项目，务必使农村重特大疾病患者实际补偿比例达到70%。各定点医疗机构要把列入农村重特大疾病保障的病种按临床路径管理，科学、规范进行治疗，严格控制平均住院日和例均住院费用，对路径变异情况及时跟进治疗，积极开展“双向转诊”工作，切实减轻参合农民经济负担。

　　附件：1.甘肃省农村重特大疾病新农合保障病种省级定点治疗医院
　　　　　2.甘肃省农村重特大疾病病种省级限额标准及新农合补偿支付标准
　　　　　3.甘肃省农村重特大疾病新农合补偿结算单
　　　　　4.甘肃省农村重特大疾病新农合补偿月汇总表