江苏省医疗保障局关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见（试行）

各设区市医疗保障局：

实施医疗保障基金总额管理是提升医疗保障基金使用效率，保障参保人员基本医疗需求，减轻参保人员个人负担，维护定点医疗机构合法权益，确保基本医保制度和基金安全可持续运行的重要举措。按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5 号）、《中共江苏省委 江苏省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（苏发〔2021〕5 号）部署要求，结合省情实际，现就规范全省医疗保障基金总额管理提出如下实施意见。

一、总体要求

（一）目标任务

——建立健全科学合理、公开透明的总额预算编制工作机制。明确统一的编制规则和程序，实施医疗机构集中协商谈判，提升总额预算编制的科学性、规范性和公开透明度。

——建立健全精细规范的全流程总额管理机制。健全完善执行监督、绩效评价、清算清账等全流程管理制度体系，及时拨付医保基金，规范医疗服务行为，更好保障人民群众医疗保障权益。

——建立健全管用高效的绩效评价和激励约束机制。完善基金使用绩效综合评价体系，严格实施“结余留用、合理超支分担”，提升医疗机构积极性主动性，持续提升基金使用效率。

——建立健全总额管理与医保制度改革协同机制。衔接配套医保支付方式、药品耗材招采、医疗服务价格等重大改革，更好发挥医保基金战略购买作用，形成改革整体效应。

（二）基本原则

——坚持保障基本，稳健运行。以人民为中心，保障参保人员基本医疗需求，确保医保基金可持续，推进医疗机构健康发展。

——坚持科学合理，公平公正。以客观数据为支撑，实现管理规则程序公开透明，减少和规范自由裁量权。

——坚持全程管理，激励约束。落实精细管理要求，运用综合手段，促进医疗机构提升医疗服务质量，提高基金使用效率。

——坚持系统集成，协同高效。抓好各项改革的协调配套、整体推进，增强医保制度改革系统性、整体性、协同性。

二、总额预算编制

（三）规范编制区域总额预算

1. 建立健全编制工作体系。各设区市会同所辖县（市、区）成立设区市总额预算工作领导小组，建立集体研究、公开决策机制，研究确定统一的编制规则和程序，向社会公开。各设区市医保经办机构会同所辖县（市、区）医保经办机构成立专项工作小组，按工作领导小组要求制定年度总额预算编制工作方案，抓好各项工作推进落实。市本级和县（市、区）分别成立各区域工作小组，做好本区域总额预算编制工作。

2. 科学确定设区市总额预算。专项工作小组根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，综合考虑经济增长、人口分布和流动、医保制度改革、疾病谱变化、持续发展等因素，根据历年（近三年，下同）参保人员总量、定点医疗机构服务总量、医保结算费用、医疗服务价格水平等数据，统筹安排各类支出需要，通过科学测算，制定设区市总额预算方案。方案报经工作领导小组审定后，确定形成设区市总额预算。

3. 规范编制县（市、区）总额预算。各区域工作小组严格按照领导小组确定的统一规则和程序，以“二上二下”的方式开展县（市、区）总额预算编制工作。先由区域工作小组编制本区域总额预算计划，上报设区市专项工作小组；专项工作小组集体审核、分析、汇总后，提出总额预算修改意见；各区域工作小组按修改意见重新调整本区域总额预算，再次上报；经专项工作小组审核并报工作领导小组审定后，下达各县（市、区）总额预算。条件成熟的地区，由设区市本级统一编制所辖区总额预算。

4. 严格属地管理责任。各区域总额预算不得涉及区域外定点医疗机构。市域范围内参保人员跨县（市、区）就医产生的费用，由专项工作小组在编制总额预算时统一安排并预留。产生的相关费用由就诊定点医疗机构所在区域医保经办机构结算，设区市经办机构年终组织统一清算。

（四）科学合理、公开透明编制定点医疗机构总额预算

1. 明确定点医疗机构总额预算编制总体要求。以区域总额预算为控制目标，以医保基金战略性购买为导向，一体推进医保支付方式、药品耗材招采使用等重大改革，与定点医疗机构医疗服务数量和质量、协议履行绩效考核结果等挂钩，充分发挥大数据支撑保障作用，提升定点医疗机构总额预算编制科学性。建立医疗机构集体协商、医保部门与医疗机构之间协商谈判机制，促进定点医疗机构共同参与、公平竞争。职工医保和居民医保应分别编制定点医疗机构总额预算，并区分门诊和住院等费用，采用相同的编制和管理办法。

2. 科学精算定点医疗机构总额预算。全面梳理各定点医疗机构历年门诊和住院服务量、费用结构和增幅、同期同级医疗机构平均医疗费用水平、协议履行情况、医保基金使用绩效评价综合结果、参保人员满意度评价等大数据，综合定点医疗机构卫生资源、服务提供能力、临床研究能力等，适当向基层医疗机构和传染、妇幼儿童、中医及精神防治等专科医疗机构倾斜，运用统一的精算编制办法，形成区域内各定点医疗机构年度总额预算精算结果。

3. 专项编制定点医疗机构药品、耗材预算。在编制区域内各定点医疗机构总额预算时，应根据各定点医疗机构历年药品耗材费用数据、发展变化趋势和国家相关规定，结合国家、省药品耗材带量采购和省阳光采购相关要求，编制各定点医疗机构药品、耗材专项预算。

4. 建立定点医疗机构参与预算编制工作机制。将区域内定点医疗机构按照不同等级、类型进行分组，成立以定点医疗机构为主体的协商谈判小组，共同参与做好定点医疗机构总额预算编制工作。协商谈判小组根据年度区域总额预算和定点医疗机构总额预算精算结果，围绕分配额度、调整额度、预计医疗服务量、预计医疗服务能力变化等，组织开展集体协商，形成各定点医疗机构年度总额预算调整意见。工作小组与定点医疗机构协商谈判小组围绕调整意见开展协商谈判，磋商一致并报工作领导小组审定后，确定年度各定点医疗机构年度总额预算和药品、耗材专项预算方案。

5. 严格履行报批程序。总额预算方案和药品、耗材专项预算方案按各设区市规定程序报批后，及时下达定点医疗机构，并主动向社会公开。预算编制工作原则上每年4月底前完成。在当年总额预算未下达前，可按照上年总额预算标准预付定点医疗机构部分医保资金。

（五）协同推进医疗保障制度改革

1. 一体推进总额管理和医保支付方式改革。积极推进区域点数法、按病种分值付费和总额管理相结合，把需要按点数或分值付费的项目、病种、床日等付费单元统一纳入区域总额预算范围测算，不再细化明确改革涉及定点医疗机构相关费用的年度总额预算，并做好与药品、耗材专项预算的衔接。对符合条件的紧密型县域医共体，可实行单一总额预算和总额管理。

2. 协同推进药品耗材阳光招采改革。医疗机构通过省阳光招采平台采购药品耗材议价节约的医保资金，按照议价前的金额全额作为次年度预算编制基数。公立医疗机构线下采购药品耗材需医保基金支付部分（符合要求的应急采购除外）不作为次年度预算编制基数。实施集中带量采购的药品耗材，根据定点医疗机构申报的约定采购量，次年起按照实际采购费用、集采价格和结余留用政策调整总额预算，节约的部分资金调整在医疗服务部分，按照“两个允许”要求将改革红利传导到一线医务人员。

3. 落实国谈药“双通道”管理改革要求。对施行国谈药“双通道”单独支付的药品，不纳入定点医疗机构总额范围，直接单列预算。综合考虑国谈药“双通道”药品增减、结构调整、支付标准变化及实际用药量等因素，合理调整定点医疗机构年度总额预算。

三、总额预算执行

（六）提升协议管理运行质效。将区域总额预算、定点医疗机构总额预算执行纳入定点服务协议，明确定点医疗机构推诿拒收病人、降低服务标准、年度医保基金挂账、突击控费等负面清单和处理办法。指导督促医疗机构根据总额控制管理要求，健全内部管理机制，加强对医务人员行为规范、服务质量和费用控制的考核评价，科学规范管理使用医保基金。预留各定点医疗机构年度总额预算或年度医保基金实际结算金额的5%作为医保服务质量保证金，用于年度医保基金使用绩效综合评价。

（七）强化日常结算稽核。实施基金预付和月度结算，每月25日前完成上月费用结算，确保定点医疗机构平稳运行。建立月度医保基金预结初审、复审两级全覆盖审核机制，按一定比例进行“双随机、一公开”抽查，构建事前、事中、事后全流程智能监控体系，建立先稽查审核、后支付结算工作机制。强化预算执行管理，对预算月度执行出现异常、医疗服务行为频繁违规的定点医疗机构主要负责人公开约谈、预警提示。对发生协议明确违规问题的，在月度预结费用中按协议明确的办法予以扣减。

（八）规范总额预算调整。总额预算在一个自然年度内原则上不得调整。遇有重大改革事项、突发重大公共卫生事件、服务量变化较大等实际情况，总额预算专项工作小组可报经工作领导小组同意后，根据年度基金收入、支出执行情况和区域内定点医疗机构预算执行情况，提出并按程序调整当年总额预算。总额预算调整同样履行谈判协商和报批程序。

四、总额预算执行绩效综合评价

（九）开展基金使用绩效综合评价。以满足人民群众医疗保障需求、提高医保基金使用质效为出发点和立足点，围绕医疗服务数量和质量、医保重大改革政策落地、医保协议履行、合法合规使用医保基金、参保人员满意度等多个维度，制定全省统一的定点医疗机构年度医保基金使用绩效综合评价指标体系和办法，实现预算管理与绩效管理一体化。年度绩效综合评价由各设区市组织开展，绩效综合评价结果在设区市范围内向社会公开。

（十）开展药品、耗材招采使用专项评价。围绕定点医疗机构药品耗材网上采购、预警品种采购费用、议价节约资金、集中带量采购协议约定量完成、集中带量采购中标品种使用、国家谈判药品种配备使用等情况，制定全省统一的年度药品耗材招采使用专项评价办法，促进药品、耗材招采使用改革和国家谈判药政策在医疗机构落地。

（十一）开展医保支付方式改革专项评价。加强对医保支付方式改革实施过程和结果的监督管理，制定全省统一的医保支付方式改革专项评价办法，避免医疗机构出现选择轻病人住院、推诿重病人、升级诊断和服务不足等违规情况，推动医保支付方式改革取得实效。

（十二）建立健全激励约束机制。

1. 强化绩效综合评价引领。根据绩效综合评价结果，全额统筹分配各定点医疗机构预留的质量保证金，适当拉开拨付比例，体现合理回报、激励先进，具体分配办法由各设区市制定并实施。有条件的地区可再安排一定额度的专项资金用于绩效综合评价分配。

2. 加强专项评价结果应用。药品耗材招采使用专项评价不合格的，取消年度药品耗材费用医保资金的“结余留用、合理超支分担”；通过省阳光平台采购的药品耗材费用占比未达年度目标的，按一定比例扣减药品耗材总额；药品耗材集中带量采购、网上议价节约资金不扣减当年度总额。医保支付方式改革专项评价考核优秀的，施行区域点数法和按病种分值付费的地区可实行点数和分值激励，其他地区可结合实际进行适当激励。

3. 健全“结余留用、合理超支分担”机制。各设区市根据总额预算执行情况、绩效综合评价和专项评价结果，制定“结余留用、合理超支分担”实施办法，合理确定定点医疗机构结余资金与超支费用的留用与分担比例。对绩效综合评价分数较低的，适当加大医疗机构超总额部分的分担比例或减少结余留用的比例。

五、总额预算年终清算

（十三）规范开展年终清算。各设区市经办机构组织所辖县（市、区）经办机构及时与定点医疗机构开展对账工作，统一开展年终清算，落实激励约束各项要求，形成各定点医疗机构年度医保基金清算方案，按规定程序报批后实施，并在各设区市范围内公开。年终清算原则上在次年3月底前完成。

（十四）严格规范结算清账处理。根据年度清算方案，医保经办机构与定点医疗机构盖章确认《   年度（定点医疗机构）医疗保障资金清算确认书》（见附件）。医保经办机构在双方确认完成后的15个工作日内将清算资金拨付给各定点医疗机构，定点医疗机构在收到清算资金后，15个工作日内将应由自身承担的医疗费用完成账务处理，按财务规定列支，不得挂账做往来处理，账务处理情况报医保经办机构备案。对不按规定完成账务处理长期挂账的定点医疗机构，可按挂账金额调减次年总额预算或加大超支分担比例。

六、组织实施

（十五）加强组织领导。要充分认识规范总额管理的重要性，把党的领导贯彻到工作全过程。要统一思想，健全机制，严格按统一要求推进。各级医保部门主要负责同志是总额管理第一责任人，要及时研究制定出台配套文件，加强工作指导和督查，建立跟踪反馈机制，确保各项要求落地落实。

（十六）加强大数据应用。在执行全国统一医保信息业务编码的基础上，开展医保结算清单、医保费用明细表等质量控制工作。强化大数据的精算支撑作用，建立医保大数据池，加强多维度数据分析，及时掌握医疗费用控制、基金使用效率等信息，不断提升医保总额预算管理精细化水平。

（十七）注重廉政风险防控。坚持“公开、公平、公正”，加大社会公开力度，全程主动接受纪检监察等部门以及社会各方的监督，保证过程和结果公开透明。医保部门与定点医疗机构在总额管理过程中出现的纠纷，按服务协议及相关法律法规处理。

（十八）加强宣传引导。切实做好总额管理政策宣传和解读，及时回应群众关切，合理引导社会预期。要充分调动各方参与、支持配合总额管理的积极性、主动性和创造性，广泛听取意见，凝聚社会共识，有效防范各种负面效应，提前做好风险评估，努力营造良好工作氛围。

附件：        年度（定点医疗机构）医疗保障资金清算确认书.pdf

江苏省医疗保障局           

2021年11月2日            

（此件公开发布）