烟发〔2021〕9号
（2021年5月10日）
为深入推进我市医疗保障制度改革，加快多层次医疗保障体系建设，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和省委、省政府《贯彻落实〈中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见〉的实施意见》（鲁发〔2020〕18号）精神，现结合我市实际，提出如下实施意见。
一、完善待遇保障机制
1.健全基本医疗保险和大病保险制度。全市常住人口实现应保尽保。健全基本医保待遇调整机制，坚持职工和居民分类保障，待遇与缴费挂钩，全面取消居民医保普通门诊起付线，适度提高住院费用报销比例。推进职工医保个人账户改革，建立职工医保门诊共济机制和普通门诊统筹制度，将慢性病毒性肝炎等门诊花费较大的慢性病纳入医保支付。2025年居民医保门诊慢性病医保支付比例不低于65%。2021年建立国家医保谈判药品门诊用药保障机制。稳步提高职工和居民大病保险待遇水平。改革大病保险承办机制，完善承办商业保险机构盈亏动态调节机制。（责任部门：市医保局、市财政局、市卫生健康委、市税务局，列第一位的为牵头部门，下同）
2.完善医疗救助制度。修订完善《烟台市医疗救助管理办法》，建立部门间信息共享、医疗救助对象精准识别和救助机制，将医疗救助资金纳入各级财政年度预算。完善重点救助对象参保缴费补助政策，提高年度医疗救助限额。做好医保扶贫政策与乡村振兴战略政策衔接。（责任部门：市医保局、市扶贫办、市财政局、市民政局）
3.创新长期护理保险制度。完善职工长期护理保险制度，优化待遇保障方式。稳妥推进居民长期护理保险试点，2025年居民长期护理保险实现全覆盖。建立健全长期护理保险单位、个人、财政补助、社会捐赠等多渠道筹资机制。（责任部门：市医保局、市财政局、市民政局、市卫生健康委）
4.推进多层次医疗保障体系建设。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，完善职工大额医疗费用补助管理办法，加强对企业补充医疗保险规范管理。发展商业健康保险、商业医疗保险，做好与基本医疗保险衔接，扩大医保目录外用药范围，对困难群众提供保险优惠，加强市场监管。（责任部门：市医保局、市财政局、烟台银保监分局）
二、健全筹资运行机制
5.健全筹资分担和调整机制。合理确定我市职工基本医保缴费费率，做实参保缴费基数。坚持缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，稳步提高居民基本医保筹资水平，优化个人缴费和政府补助结构。（责任部门：市医保局、市财政局、市税务局）
6.完善市级统筹制度。健全完善基本医疗保险市级统筹政策，规范基本医疗保险管理，增强基金共济能力和抗风险能力。促进医疗救助资金统筹层次与基本医疗保险基金统筹层次相协调，提高救助资金使用效率。加强基金预算管理和风险预警，建立收支平衡和合理结余机制。（责任部门：市医保局、市财政局）
三、完善医保支付机制
7.规范医保目录和协议管理。强化医保目录管理，对医保诊疗项目、医疗服务设施、高值医用耗材实施准入管理，规范支付范围，明确支付标准。将医保定点协议纳入行政协议管理，修订完善医保定点医药机构协议管理办法，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。制定医保定点医药机构履行协议考核办法，突出协议履行、行为规范、服务质量和费用控制考核评价，健全激励约束及退出机制，优化定点医药机构布局。将符合条件的互联网医院纳入医保定点，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。（责任部门：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局）
8.深化医保支付方式改革。完善基金总额预算管理，建立“超支合理分担、结余适当留用”的激励约束机制。推行普通住院按疾病诊断相关分组付费（DRG）、长期住院按床日付费、门诊慢性病按人头付费等多元复合式医保支付方式，2021年8家试点医院按疾病诊断相关分组（DRG）实际付费，2022年其他二级以上医院实际付费。开展紧密型医共体居民医保基金总额付费试点。（责任部门：市医保局、市财政局、市卫生健康委）
四、健全医保基金监管机制
9.完善基金监管体系。健全基金监管执法体系，完善执法制度，充实执法稽核人员力量，加强执法保障。2021年建立定点医药机构、医药企业、医保医师药师、参保人员信用体系，实施守信联合激励和失信联合惩戒。2025年基本建立起较为完善的医保监管责任体系、制度体系、执法体系、信用体系、保障体系。（责任部门：市医保局、市发展改革委、市公安局、市司法局、市财政局、市卫生健康委、市市场监管局、省药监局区域检查第四分局、烟台银保监分局、市税务局）
10.创新基金监管方式。实行“双随机、一公开”监督检查常态化，全面推行行政执法“三项制度”，规范执法行为。2021年建成医保定点医药机构智能监控系统，实现事前、事中、事后全链条监管。利用第三方力量加强监管，落实欺诈骗保投诉举报奖励制度。建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开定点医药机构医药费用、药品耗材采购价格、医疗服务价格、人均住院天数、次均住院费用、违规失信等信息。（责任部门：市医保局、市司法局、市卫生健康委、市市场监管局）
11.依法追究欺诈骗保行为责任。完善政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的基金监管制度。健全执法案件线索向纪检监察机关和司法机关移送制度，强化基金使用的监督考核与执纪问责，健全打击欺诈骗保行刑衔接机制。实施跨部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，依法依规严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，构成犯罪的依法追究刑事责任，坚决严厉打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。（责任部门：市医保局、市纪委监委机关、市公安局、市卫生健康委、市市场监管局）
五、推进医药服务改革
12.推进药品、医用耗材集中带量采购。2025年各类医疗机构主要常用药品和高值医用耗材基本实现集中带量采购全覆盖。建立医保基金与医药企业直接结算机制，设立市级结算中心，全面推行医保基金与医药企业直接结算。（责任部门：市医保局、市财政局、市商务局、市卫生健康委、省药监局区域检查第四分局）
13.提高医药服务可及性。完善医疗服务价格项目准入制度，建立医疗服务价格动态调整机制，原则上每年调整1次。加强医药价格监测和医保基金稽核工作力量，建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露制度。建立药品使用监测机制，落实医保谈判药品使用政策，引导定点医药机构优先配备使用医保目录药品、基本药物。建立药品处方流转平台，探索建立零售药店即时结算体系,支持零售药店逐步成为向患者提供药品保障的主渠道。（责任部门：市医保局、市委编办、市发展改革委、市卫生健康委、市市场监管局）
14.规范医疗服务行为。完善医疗机构考核评价体系和处方点评制度，将评价结果与医保基金支付挂钩，规范医疗机构和医务人员诊疗行为，促进合理用药。完善符合医疗行业特点的收入分配制度，严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人收入不得与药品、耗材、检验检查等收入挂钩。（责任部门：市卫生健康委、市人力资源社会保障局、市医保局）
六、优化医保公共管理服务
15.全面提升医保经办服务能力。健全统一的医保经办管理体系，加强各级医保经办机构人员配置。加强经办机构内控管理。依托基层便民服务中心、党群服务中心、医疗机构等建设医保服务站（点），将所需经费纳入财政预算，2022年医保服务站点覆盖所有村（社区）。推进15项医保公共服务标准化建设，统一全市医保公共服务事项清单，医保经办服务事项实现“一事一码，按需扫码”，2023年实现医保标准化服务全覆盖。（责任部门：市医保局、市委编办、市财政局、市市场监管局、市大数据局）
16.加快推进医保信息化建设。建设医保数据管理平台，建立医保个人信息档案。推广应用医保电子凭证，推进“互联网+医保”场景和服务模式创新，2021年实现医保电子凭证定点医药机构全覆盖，城乡居民基本医保参保登记、基本医保关系转移接续、异地就医自助备案等高频服务事项实现“跨省通办”，职工医保个人账户省内“一卡（码）通行”实现定点医药机构全覆盖，医保经办业务全面实现“网上办”“掌上办”。推进普通门诊省内及跨省联网直接结算。依法保护参保人基本信息和业务数据安全。（责任部门：市医保局、市大数据局）
17.推进医保治理创新。推动医保、医疗、医药线上线下融合发展。推进慢性病患者互联网门诊复诊、医保结算等线上综合服务。推进医保经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务。探索与驻烟高校共同建设烟台医疗保障研究院。（责任部门：市医保局、市卫生健康委、市大数据局）
各区市党委、政府要提高政治站位，把落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，健全工作机制，压实工作责任，加强督导落实，在资金、政策、人员力量上给予支持和保障。市医保局负责统筹推进医疗保障制度改革，有关部门各负其责、密切配合，增强医保、医疗、医药“三医联动”改革的整体性、系统性、协同性。重大事项要及时向市委、市政府报告。
（此件公开发布）
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