关于做好全国医疗保障系统行风建设专项评价工作的通知

各区（县）市医疗保障部门，局机关各处室、局属各单位：

为贯彻落实《国家医疗保障局办公室关于开展2020年度全国医疗保障系统行风建设专项评价工作的通知》（医保办发〔2020〕38号）文件精神及省局有关行风建设专项评价工作的要求，结合我市实际，现就做好全国医疗保障系统行风建设专项评价工作要求如下。

一、提高思想认识

行风建设是推进全面从严治党、加快转变政府职能、促进医疗保障事业改革发展的必然要求，是改进医疗保障部门为民服务、提升服务品质的迫切需要，是提升医疗保障系统整体形象和干部队伍良好风貌的重要载体，各级医疗保障部门要提高政治站位，统一思想认识，切实摆上议事日程，抓紧抓好抓出成效。

二、加强组织领导

市局成立行风建设工作领导小组，局党组书记方健国、局长石连忠任组长，班子其他成员任副组长，机关处室、局属单位主要负责人为小组成员，全面负责行风建设工作。领导小组下设办公室，徐冠军同志兼任办公室主任。各区、县（市）医疗保障部门和局属各单位也要成立相应的领导小组，确保一级抓一级，层层抓落实。

三、评价内容和目标任务

2020年国家和省局行风建设专项评价内容共区分综合评定（4个大类25项内容50分）、体验式评价40分、群众满意度测试评10分。具体为：

（一）医保便民服务类。（共10个方面20分）

1.新冠肺炎医疗费用结算情况。按《关于做好新型冠状病毒肺炎确诊和疑似患者医疗费用结算工作的通知》要求，按要求进行新冠肺炎费用及时结算并及时上报结算报告。［责任部门：医药服务管理处、管理服务中心，各区、县（市）医疗保障部门按条线落实责任，下同］

2.医保政策宣传情况。自行召开或参加上级部门组织召开的医保政策新闻发布会不少于1次。利用官方网站、微信公众号、微博、抖音等新媒体宣传平台开展医保政策宣传。其中市局在中国杭州门户网站和“杭州发布”“杭州医保”“杭州医疗保障”等微信公众号发布政策文件及其解读文章，全年不少于15篇；各区（县）市在当地官方网站和微信公众号发布政策文件及其解读文章每年不少于2篇。(责任部门：机关各处室、局属各单位)

3.政府信息公开情况。在本单位或同级政府的官方网站上建有政府信息公开栏目，向社会主动公开本单位发布的规范性文件;职能、机构设置;医疗保障工作发展规划;医疗保障事业发展统计信息;医保办理行政许可和其他对外管理服务事项的依据、条件、程序以及办理结果;医保实施行政处罚的依据、条件、程序以及具有一定社会影响的行政处罚决定;医保财政预算、决算信息;医保行政事业性收费项目及其依据、标准;医保政府集中采购项目的目录、标准及实施情况;医保重大建设项目的批准和实施情况;医疗保障政策措施及政策解读;医保公务员招考的职位、名额、报考条件等事项以及录用结果等。每年1月31日前公布上一年度政府信息公开年度报告。报告内容应包括上述12个主动公开信息领域的应公布信息和实际公布信息情况，以及依申请公开信息领域的公开情况，共计13个领域。如某个领域无需要主动公开的信息，也需据实填写。［责任部门：办公室（组织人事处）］

4.落实信息化建设重点工作情况。落实《关于全面推广应用医保电子凭证的通知》（医保办发〔2020〕10号）和《全国医疗保障系统核心业务区骨干网络建设指南》（医保网信办发〔2019〕40号）要求，切实加强网络建设，加快医保电子凭证推广应用。按省局的要求完成医疗保障系统核心业务区骨干网络建设；完成规定数量的定点医药机构的电子凭证接入改造工作;实现30%以上本地参保人激活医保电子凭证。（责任部门：基金监管处、管理服务中心、事务受理中心）

5.高值耗材治理情况。贯彻落实《治理高值医用耗材改革方案》（国办发〔2019〕37号）精神，按省局部署贯彻落实医用耗材带量采购工作。（责任部门：医药服务管理处）

6.异地就医结算情况。参保人跨省异地就医，通过网办、掌办或返回参保地窗口办理报销手续，经办机构自受理参保人报销申报之日起20个工作日内完成结算支付。（责任部门：事务受理中心）

7.好差评制度落实情况。贯彻落实《国务院办公厅关于建立政务服务“好差评”制度提高政务服务水平的意见》（国办发〔2019〕51号），全面建立医保政务服务“好差评”制度体系，并纳入一体化服务平台“好差评”管理体系，明确辖区内医保政务服务事项清单，医保政务服务“好差评”评价标准和评价结果应用管理办法，实现“好差评”政务服务事项全覆盖、评价对象全覆盖、服务渠道全覆盖。（责任部门：管理服务中心、事务受理中心）

8.打击欺诈骗保情况。根据《国家医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2020〕1号）有关工作要求的内容开展评价。6月底前完善社会监督机制，完成集中宣传月活动总结；7月底前建立基金监管创新试点长效机制并总结阶段性工作； 8月底前对医保经办机构和定点医疗机构分类开展专项治理工作；8月底前建立健全基金监管执法制度、流程规范和相关标准，并按该制度规范标准执行；年底前实现全市监督检查全覆盖；年底前进一步提升监管能力和组织保障水平，完成全年各项会议、培训工作。（责任部门：基金监管处）

9.集中整治医疗保障领域损害群众利益问题的情况。按照《2020年医疗保障工作要点》要求，开展整治工作，并及时上报工作总结及佐证材料。（责任部门：机关纪委）

10.政务服务清单落实实施情况。根据《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）要求和省局的部署，完成清单及办事指南的制定发布工作，并按要求全面实施。（责任部门：管理服务中心、事务受理中心）

（二）医保政策保障类。（共8个方面16分）

11.贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（全文简称5号文）的情况。组织本系统、本单位内学习领会5号文件精神，并结合本地实际形成贯彻落实5号文件的工作安排。（责任部门：政策法规处）

12.医保扶贫情况。贫困人口参保应保尽保，建立健全救助对象精准识别和主动触发机制，确保医疗救助政策落实率达到100%,符合条件的困难群众资助参保率达到100%。（责任部门：政策法规处、局属各单位）

13.筹资待遇等政策落实情况。落实国家和省医保局出台的提高居民医保筹资、“两病”用药保障机制、职工医保阶段性减征等筹资待遇政策情况。按要求印发文件并抓好落实，及时向上级医保部门报送材料和数据。（责任部门：政策法规处、管理服务中心）

14.新版目录落地实施情况。全面实施国家医保药品目录，贯彻落实省增补品种消化方案，推动谈判药品落地。2020年1月1日前将国家2019年删除品种剔除出支付范围；6月底前将国家重点监控剔除出目录，并完成40%省增补品种消化；协议期内谈判药品按规定挂网。（责任部门：医药服务管理处、管理服务中心）

15.支付制度改革情况。全面推行按病种付费为主的多元复合支付方式，两定机构协议管理。按省局部署开展按DRGs付费和按病种付费。落实国家两定机构管理有关要求，明确医药机构运营3个月即可申请，评估时间不超过3个月。（责任部门：医药服务管理处、管理服务中心）

16.医药价格政策落实情况。切实落实国家制定的医药价格政策，按要求制定印发本地的医药价格政策。所制定本地医药价格政策，符合国家政策，及时向上级医疗行政部门反馈，及时指导医疗机构落实。（责任部门：医药服务管理处、管理服务中心）

17.集中采购落实情况。贯彻落实国家、省局组织的药品和医用耗材集中带量采购集中采购工作。（责任部门：医药服务管理处、管理服务中心）

18.公立医疗机构药品平台采购情况。各地公立医疗机构药品网采率（以采购金额计）达到省局规定。（责任部门：医药服务管理处、管理服务中心）

（三）行风建设工作机制类。（共3个方面6分）

19.全面从严治党工作开展情况。落实管党治党主体责任，将党建工作与业务工作同谋划、同部署、同推进、同考核，加强对本单位全面从严治党各项工作的领导。党的政治建设、思想建设、组织建设、作风建设、纪律建设有力，管党治党各项制度完备，年内领导班子或党员干部没有受到党纪政务处分或刑事处罚，本单位未发生侵害群众利益问题。（责任部门：机关党委、局属单位党组织）

20.加强组织领导情况。切实加强对行风工作的组织领导，建立健全工作机制，专题部署2020年行风建设工作，并印发相关文件;落实《国家医疗保障局办公室关于医疗保障系统行风建设专项评价结果的通报》（医保办发〔2020〕5号）要求，专题研究2019年行风建设专项评价工作发现的问题，并切实强化整改落实。组织机构健全，成立由主要负责同志任组长的领导小组且专题研究部署2020年行风建设工作并作出具体安排。（责任部门：机关党委、局属单位党组织）

21.行风建设自评情况。按照2020年行风建设专项评价工作通知，按时按要求进行自评，上报自评报告。（责任部门：机关各处室、局属各单位）

（四）医保基础工作类。（共4个方面8分）

22.工作信息报送情况。向国家局和省局报送政务信息，包括亮点工作，问题反映或政策建议。经国家局、省局上报同级政府或被国家局、省局刊物录用刊登。［责任部门：办公室（组织人事处）］

23.医保信息业务编码标准化工作开展情况。积极组织开展医保药品、医用耗材、疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、医保结算清单等医保信息业务编码标准落地使用;持续做好标准信息维护工作。开展医保药品、医用耗材、疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、医保结算清单等15项医保信息业务编码标准落地使用;建立定点医疗机构、定点零售药店等10项编码标准长效维护机制并有专人负责。（责任部门：医药服务管理处、管理服务中心）

24.加强法治建设工作开展情况。切实加强法治建设，落实政策措施合法性审查和公平竞争审查制度，行政执法公示制度全过程记录制度和重大行政执法决定合法性审查制度。（责任部门：政策法规处、医药服务处、基金监处、管理服务中心）

25.干部队伍建设情况。严格干部选任，强化实践锻炼，积极开展培训，持续改进作风。干部选拔任用工作符合程序规定，不存在超职数配备干部和其他违规违纪情况，注重抓班子带队伍，在干部日常管理中注重实践和培训工作，干部队伍作风优良。［责任部门：办公室（组织人事处）、局属各单位］

（五）体验式评价，共40分。

针对医疗保障服务领域存在的办事流程不够简化规范、基本医疗保险关系转接和门诊慢特病病种待遇认定及医保费用手工报销手续繁锁且时间长、异地就医备案不够便捷、经办服务体验不够理想等“难点、堵点、痛点”问题，对照服务量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”改革目标，由专项评价工作组采取暗访方式在业务办理标准化、办理材料精简化、办理时限缩减化、办理手续便捷化等方面进行实地体验评价。（责任部门：事务受理中心）

（六）群众满意度测评，共10分。

由专项评价工作组随机选取现场参保群众进行问卷调查，重点针对医疗保障部门提供的相关服务特别是基本医疗保险关系转移接续、异地就医备案、门诊慢特病病种待遇认定及医保费用手工报销等问题进行满意度评价。（责任部门：事务受理中心）

四、完成时限

行风建设专项评价工作集中在2020年11月至12月开展。各地各单位要按以下时间节点抓好工作落实，迎检国家局组织的专项评价。

（一）自查自纠（9月下旬）。各地各单位根据内设机构和职能职责进行区分，根据评价内容，细化分解落实各项考评任务，确保一个不落，一项不漏，要及时组织开展自查自纠，对照评定标准，结合去年行风建设专项评价的反馈情况，认真补短板、强弱项，做好整改工作。

（二）自评总结（9月底前）。各区、县（市）医疗保障局（分局）要提前进行自评，并形成自评报告。报告主要包括4方面内容：①行风建设开展的总体情况及自评得分；②行风建设过程中好的经验做法；③行风建设过程中发现的问题及产生的原因；④行风建设下一步的工作重点。文字简练，重点突出，1500字左右，于9月30日前报市局办公室。机关各处室、局属各单位要按条线组织开展好行风建设自评工作，并按省局要求上报自评报告。

（三）明查暗访（10月中旬）。市局将组织人员对各区、县（市）医保部门行风建设开展明查暗访，其中综合评定的4大类25项内容，以牵头处室（单位）根据日常工作中掌握的情况，结合区、县（市）自评进行考评为主；体验式评价和群众满意度测试评以组织局属单位人员进行现场暗访和询问办事群众，结合“好差评”情况进行考评为主。

（四）整改落实（10月下旬）。各地各单位针对明查暗访中发现的问题，及时进行整改，以优良的整体形象和精神风貌迎检国家局的专项评价。

五、工作要求

(一)高度重视。各地各单位要把行风建设专项评价工作作为年度重点工作一项大事来抓，要专题召开党组（委）会、局务会认真组织学习习近平总书记关于以人民为中心发展思想、习近平总书记在浙江考察时的重要讲话精神；认真传达《国家医疗保障局关于加强医疗保障系统行风建设的通知》（医保发〔2019〕50号）、《国家医疗保障局办公室关于开展2020年度全国医疗保障系统行风建设专项评价工作的通知》（医保办发〔2020〕38号）文件精神及省局有关行风建设专项评价工作的要求，深刻领会加强医疗保障系统行风建设的重要意义，努力践行国家深化“放管服”、省“最多跑一次”改革和政府数字化转型的重大决策部署要求，不断提高政治站位、扛起政治责任，不折不扣地按上级指示要求，持续推进医疗保障系统行风建设。

（二）严密组织。一是各地各单位要加强组织领导，切实把加强行风建设摆在更加突出的位置，主要负责同志对行风建设负主体责任，统筹行政、经办力量，健全工作机制，明确职责分工，结合实际制定加强行风建设工作方案，排出时间表、路线图。二是各地各单位要强化监督评价，建立健全“定期调度、分析研判、约谈通报、奖优罚劣”的行风建设落实机制，加大明察暗访和曝光力度，结合工作实际，开展社会满意度评价，加大调研暗访力度，主动接受社会监督，及时发现行风建设中存在的短板和问题。完善问题整改、问责追责工作机制，不断提升服务质量。三是要加强经办服务体系建设，完善经办机构保障机制，加快整合城乡医疗保障经办服务体系，积极探索与医疗保障统筹层次相适应的经办服务体系。四是要正确把握舆论导向，合理引导社会预期，切实保障行风建设工作顺利实施。积极回应社会关切，对社会反映的医疗保障服务中存在的突出问题和舆情，及时妥善处理。组织开展广泛宣传，及时总结各地加强行风建设的有效做法，形成一批可复制、可推广的典型经验，打造医疗保障系统行风建设品牌。

（三）狠抓落实。一是要严格依法行政。依法实施行政管理、准确适用法律法规和规章；履行法定职责和程序，依法保障服务对象的合法权益；健全和完善行为准则、职业规范、评议考核及错案追究等制度，未发生行政不作为或滥用行政权力问题；加强法律法规学习和培训，积极宣传医疗保障法规政策。二是要工作作风优良。班子领导讲学习、讲政治、讲正气，有凝聚力和创造力；工作人员具备良好的职业道德和综合业务素质；忠于职守、勤奋工作，坚持原则、秉公办事，着装整洁、文明礼貌，严格遵守浙江省医疗保障系统工作人员十条禁令，未发生损害群众利益的不正之风问题。三是要办事公开透明。建立健全政务公开的领导体制和工作机制；认真落实政务公开相关规定；及时将涉及群众切身利益的各类事项和行政权力运行过程向服务对象公开；公开的内容、形式、载体、时限统一规范；公开的审批、公示、监督、考核及责任追究等制度健全和完善。四是要提高服务质量。认真完成各项规定任务；岗位责任制、服务承诺制、限时办结制等落实到位；服务态度文明礼貌、热情耐心、认真负责；改进服务方式，强化服务功能，提高办事效率，积极推行为民、便民、利民措施；未发生门难进、脸难看、话难听、事难办、刁难群众、态度粗暴、办事马虎、效率低下、推诿扯皮等现象。五是要优化服务环境。服务大厅环境整洁，服务设施齐全，办事指南清楚，政（事）务公开完善；各项管理和服务规范化、标准化；工作人员仪容仪表端庄，服务意识强，服务质量和效率高；窗口柜台整洁，无脏、乱、差现象；工作业绩突出，群众满意率高。

（四）严肃问责。开展医疗保障系统行风建设专项评价工作是政治任务、是年度工作目标任务，必须要有铁的责任、铁的手段、铁的执纪作保障。各地各单位要在先行自查的基础上严格标准和要求，确保在省局、国家检查中不出现任何差错和纰漏。若有在此次行风建设专项评价工作中，因组织不力、查纠不到、整改不彻底的，依规依纪严肃追责问责。

杭州市医疗保障局

2020年10月12日