大连市医疗保障局关于印发2023年大连市医疗保障工作要点的通知

市局机关各处室、各直属分局，市医保中心：

现将《2023年大连市医疗保障工作要点》印发给你们，请认真贯彻落实。

大连市医疗保障局

2023年2月27日

（此件公开发布）

2023年大连市医疗保障工作要点

2023年，全市医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，认真落实习近平总书记关于东北、辽宁、大连振兴发展和医疗保障工作重要讲话和指示批示精神，按照国家、省市工作部署，以深化医疗保障制度改革为主线，持续在深化改革、政策落实、待遇保障、基金监管、公共服务等方面精准发力，聚焦增进民生福祉，提高人民生活品质，补短板、强弱项、固底板、扬优势，以率先突围破局的责任担当，在实现“三年过万亿”目标中勇当“排头兵”，奋力推进全市医疗保障事业高质量发展。

一、全面加强党的建设和党风廉政建设

1.把学习贯彻党的二十大精神作为当前首要政治任务和长期战略任务。按照“五个牢牢把握”、“三个全面”要求，深入领会党的二十大确定的重要思想、重要观点、重大战略，坚定不移用习近平新时代中国特色社会主义思想统领医疗保障工作，坚定不移将习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述落实到医疗保障每一项工作中。

2.强化政治建设统领打造过硬政治机关。聚焦“两个维护”深化政治机关建设，教育引导党员干部深刻感悟“两个确立”的决定性意义。不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，自觉同党的理论和路线方针政策对标对表、及时校正偏差，确保不偏向、不变通、不走样。

3.全面加强基层党组织建设。开展一线筑垒工程，以“强党建、创模范、促发展”为重点，深入推进基层党组织标准化规范化建设，不断提高“三会一课”、“发展党员”、“党内政治生活质量”，推动基层党组织全面进步、全面过硬。

4.加强党风廉政建设。持之以恒落实中央八项规定及其实施细则精神。紧盯重点领域、关键环节、重要岗位，加大整治发生在群众身边的腐败问题。运用监督执纪“四种形态”，加强对党员干部的全方位管理监督。

5.推动以案促改落实落地。召开警示教育大会，开展廉政风险起底排查、举办廉政文化活动月，修订《大连市医疗保障局履行全面从严治党主体责任实施细则》《大连市医疗保障局党组工作规则》等10项工作制度，制定《大连市医疗保障局干部遴选实施办法》等11项工作制度。通过以案促改、以案促治，推动党风廉政和反腐倡廉工作常抓不懈。

二、完善医疗保障制度体系

1.继续贯彻落实辽宁省医疗保障待遇清单。全面贯彻实施《辽宁省医疗保障待遇清单（2021年版）》,年内完成城乡居民基本医疗保险支付比例超过规定区间范围的调整工作。

2.修订职工和城乡居民基本医疗保险办法。调整《大连市职工基本医疗保险规定》中关于参保、个账划拨标准、灵活就业筹资标准内容。调整《大连市城乡居民基本医疗保险办法》中关于参保、住院支付比例、生育费用，异地就医内容。

3.完善生育保险待遇。按照国家局和省局工作部署，全面理顺生育保险各项待遇。

4.加强医保政策运行评估。 对我市职工医保门诊和住院政策运行情况进行动态监测，年底做好政策运行情况评估工作，根据评估结果适时调整相关政策。

5.做好医保相关政策实施推进工作。做好长护险启动的准备工作，根据长护险试点批复情况，开展长护险调研、论证工作。配合做好省级统筹论证调研工作。

三、发挥医药服务管理的综合效能

1.全面推进支付方式改革。深入推进《大连市医保支付方式改革三年（2022-2024年）行动实施方案》，逐步扩大DRG实际付费范围，年底前实现覆盖符合条件开展住院业务医疗机构不低于70%、付费医疗机构病组入组率90%以上、基金支出占比70%以上。推进我市门诊病例分组（APG）点数法付费方式落地。贯彻落实与门诊共济保障相适应的医保支付政策。协同做好集采耗材的医保支付工作和安宁疗护按床日支付扩病种相关工作。

2.全面落实新版医保药品目录管理。出台新版药品目录配套文件，做好谈判药品的落地实施。完善药品目录衔接工作机制。跟进落实省医保局医用耗材准入目录管理。

3.加强医保定点管理。贯彻落实国家医保局“两定管理办法”，跟进落实省医保局“定点医药机构评估细则”。研究加强我市互联网＋医疗服务医保支付管理措施。

4.做好“乙类乙管”后新冠治疗医疗保障政策准确实施。做好培训和宣传，及时回应社会关切。

5.进一步完善医药服务管理工作机制。建立完善基本医疗保险结算政策调整决策程序，制定《大连市医保结算标准调整办法》，修订《大连市基本医疗保险周转金管理办法》。深入排查并取消医保不合理限制。

四、推进科学合理的医药价格形成机制

1.落实药品带量采购工作。严格执行国家组织和省际联盟药品集中带量采购结果。落实药品医保资金结余留用政策。做好国家组织药品集中带量采购协议期满后接续工作。

2.扎实开展医用耗材带量采购工作。重点做好骨科脊柱类、口腔种值体等医用耗材集采中选结果的执行工作。指导我市公立医疗卫生机构在省平台合规采购，加强监测，提升网采率。

3.推进医药服务价格改革。做好医疗服务项目价格动态调整和新增医疗服务项目报备工作。指导公立医疗机构落实好医疗服务价格政策。开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理。

4.加强医保支付药品价格管理。落实医保服务协议药品价格相关规定。做好门诊统筹定点医疗机构药品价格公示工作。加强药品价格政策培训和调研，开展药品供应保障信息监测。

5.做好核酸检测价格调整和新冠疫苗费用保障工作。

五、持续发力加强医保基金监管

1.理顺基金监管职责。按照《辽宁省医疗保障基金监督管理办法》要求，完善综合监管机制，进一步明确医保、卫生健康、公安、市场监管、财政等部门对医保基金的监管职能，分工协作，发挥联合监管作用。理顺协议管理与行政监管的责权，建立基金协议处理与行政处罚的衔接机制，制定《大连市医疗保障协议处理及行政处罚衔接办法（试行）》。

2.健全完善基金日常监管机制。建立完善医保费用二级审核、自查自纠、全覆盖检查、抽查复查及倒查追责等常态化监管机制。

3.组织开展基金监管专项治理。按照国家、省统一部署，聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，组织开展打击欺诈骗保专项治理行动。按照飞检工作要求，以定点医疗机构检查检验项目、康复理疗为重点检查内容，严厉打击虚假住院、诱导住院、虚假诊疗、医保卡套现、伪造医疗文书及费用票据骗取医保基金等欺诈骗保行为。

4.组织开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。建立常态化宣传机制，大力宣传医疗保障法律法规，曝光典型案例，产生震慑。畅通举报通道，完善举报奖励机制，制定《大连市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》。

5.加强基金监管信息化建设。加强智能监控系统建设及应用，完善监控规则，实现事前提醒、事中审核、事后监管基金支付全过程监管。开展大数据分析，重点监控门诊统筹、门诊慢特病及住院，保障基金安全。

6.持续推进创新监管方式方法。加强多部门联合执法，建立联席会议制度和信息共享制度。会同公安部门成立医保基金联合检查小组，开展联合执法检查，落实行刑衔接机制。根据国家、省局有关规定，完善定点医药机构和医保医师信用评价机制，制定《大连市医保医师考核管理办法》。加强考核结果应用，实施分级监管。开展“互联网+”医疗服务、门诊统筹及门诊慢特病定点医疗机构、异地就医人员监管。

7.加强执法能力建设和执法监督。统一执法检查标准，有效规范行政处罚自由裁量权，制定《大连市医保监督检查工作指南（试行）》、《大连市医疗保障领域轻微违法行为包容免罚清单》和《大连市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》。组织开展执法人员业务培训。进一步完善行政执法责任制度体系，持续督促落实行政执法“三项制度”，确保执法公开、透明。

六、持续提升医保公共服务能力

1.持续优化营商环境。创新服务举措，优化医保经办服务。按照省医保局和市营商局的工作部署，稳步推进营商环境建设。

2.推进四级服务网络建设。扩大服务站点覆盖面，将点位服务延伸到一级定点医疗机构、社区卫生服务中心。探索建立医保经办服务体系建设表彰机制。依托数据共享实现救助人员便利参保，探索救助人员救助待遇免申即享。

3.提升公共服务质量和效率。探索推进本地死亡人员、退休人员信息数据共享，配合做好新生儿、灵活就业、职工参保集成化办理。实现生育保险相关津贴、医疗费待遇跨省通办。

4.加强异地就医服务保障。持续推广医保电子凭证激活及异地使用，解决转外就医人员门诊慢特病种线上申报难题，双向提升直接结算率和实际结算覆盖面；开通省内异地在连就医人员门诊慢特病认定，做好高值药品省内互认；落实大学生异地住院同城待遇，省内生育和救助人员住院同城待遇。

5.提高基本医疗保险参保质量。落实全民参保计划，强化参保登记管理，清理重复参保。探索建立大额补充医疗保险未缴费排查机制、社保历史数据问题解决机制，严把医保待遇享受入口关。对我市困难群众参加城乡居民基本医疗保险给予分类救助。推进医保关系转移接续“一键式”办理。

6.完善两定机构精细化管理。开辟新增定点网厅申请渠道，完善互联网+医药机构纳入，探索推进协议网签。开展对两定机构基金支出、协议履行情况的稽核工作。组建智能审核团队，线上完成审核、复核、申诉、终审。开展继续推进医保基金先行支付费用追偿工作。完成两定机构绩效考核相关工作。

七、夯实医保事业高质量发展基础

1.推进法治政府建设。落实《大连市贯彻落实<法治政府建设实施纲要（2021-2025）>重要任务举措分工方案》以及2023年度法治政府建设工作部署，统筹做好法治政府建设与责任落实情况督察问题整改工作。做好法制审核和行政复议、诉讼的答复、应诉工作，制发《行政复议案件答复和行政诉讼案件应诉工作制度》。

2.加强信息化建设。做好医保数据监管系统准备工作。完成DRG付费后的监督管理系统和APG门诊统筹付费应用程序部署；按照要求推进定点医药单位医保业务的CA认证及准入机制，做好业务系统等保测评。继续推进门诊统筹定点机构处方流转。继续推进市县街道（社区）到村镇的医保业务经办政务外网+无线医保专网组网全覆盖。完善基金运行宏观系统，开展项目验收。积极协同推进定点医药机构“医保贷”、惠民就医等专属服务。

3.加强信用体系建设和内审。落实市社会信用体系建设领导小组各项任务。制定《大连市医疗保障局单位内控评价与监督管理制度》。开展上年度内部审计问题整改。制定年度内审工作计划，开展年度常规审计及重大政策落实情况专项审计。

4.加强干部队伍建设。制定《大连市医疗保障局干部遴选实施办法》《大连市医疗保障局干部轮岗交流实施办法》树立选人用人正确导向，加强干部配备，适时调整交流人员，开展职级晋升。严格落实党政领导班子建设规划纲要。加强年轻干部储备、培养锻炼、跟踪考核。组织开展教育培训。加强干部档案、请销假、因私出国等相关工作管理，修订《大连市医疗保障局干部人事档案管理暂行办法》《大连市医疗保障局工作人员请假规定》《大连市医疗保障局干部职工因私出国（境）管理暂行办法》《大连市医疗保障局差旅费管理暂行办法》等。

5.加强医保信息宣传。常态化开设局微信公众号《热问快答》专栏。开展《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规宣传，剖析典型案例，以案说法。开展门诊共济保障、基金监管集中宣传月、居民医保预缴“应参尽参、应保尽保”等专项宣传。

6.落实《大连市医疗保障局调研工作制度》，开展大调研活动。