信阳市人民政府办公室关于印发信阳市全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案的通知

各县、区人民政府，各管理区、开发区，市政府有关部门：

《信阳市全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

信阳市人民政府办公室

                               2021年4月7日  

信阳市全面做实基本医疗保险和生育保险

市级统筹实施方案

为进一步增强医疗保险基金互助共济和抗风险能力，提升医保管理服务水平，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《河南省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（豫政办〔2020〕31号）等文件精神，结合我市实际，制定本方案。

一、主要目标

2021年5月1日起，在全市范围内实行城镇职工基本医疗保险（包括生育保险）和城乡居民基本医疗保险基金市级统收统支，基金由市级统一核算和管理。建立基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的医疗保险市级统筹制度。稳步探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理。

二、重点任务

（一）统一基本政策

全市范围内执行统一的基本医疗保险和生育保险参保范围、缴费基数、缴费比例、个人账户划入办法；执行统一的居民医保财政补助标准、个人缴费标准；参保人员在统筹区内流动医保参保缴费信息连续记载，门诊医保待遇不变；执行统一的参保人员市内就诊程序、转市外就医登记备案和异地长期居住备案手续；统一拟订全市医疗服务项目、医疗服务设施价格等政策。

（二）统一待遇标准

全市范围内执行统一的基本医疗保险目录和支付政策；执行统一的门诊重症慢性病、门诊重特大疾病和门诊特定药品等待遇及支付标准；执行统一的按病种、按床日、日间手术等支付方式付费标准；执行统一的医疗服务价格等。市医疗保障部门根据经济社会发展水平和基金收支状况，适时调整基本医疗保险有关待遇标准。

（三）统一基金管理

基本医疗保险基金实行市级统收统支和财政专户管理。从2021年5月1日起，市本级和各县（区）基本医疗保险当期基金收入由征缴部门全额及时缴入市级国库，再划转至相关市医疗保障基金财政专户。全市按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，统一编制基金预算，下达年度收支计划。市医疗保障部门根据市级预算，向同级财政部门申报月度资金使用计划，再按计划统一拨给市县（区）医保经办机构。

（四）统一经办管理

加强医保公共服务标准化、规范化建设，编制全市规范、便民、统一的医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南。全市执行统一的基本医疗保险参保登记、缴费申报、保费征缴、待遇支付、费用结算、档案和财务管理等业务经办工作流程和服务规范。推进医保“一站式服务、一单制结算、一窗口办理”，促进医保公共服务均等可及。

（五）统一定点管理

执行统一的定点医药机构协议管理办法；健全能进能出的动态管理机制，对申请纳入协议管理医药机构执行统一的准入条件、评估规则和工作流程；执行统一的各类各级定点医药机构协议文本和考核办法，明确权利责任义务，细化违约情形及相应处理措施。加强对定点医药机构医保协议签订管理和协议执行监管，定期组织开展协议履行情况监督检查。

（六）统一信息系统

充分依托现有信息系统，加强系统间、部门间信息共享，实现数据向上集中、服务向下延伸，为规范基本政策及经办管理、定点管理、异地就医结算等提供有力支撑。加快提升我市信息化建设水平。加快推进医保智能监控项目建设步伐。积极推进“互联网+医保服务”，加强医疗保障公共服务标准化、信息化、便利化建设。

三、保障实施

（一）强化扩面征缴预算编制

各县（区）人民政府负责本行政区域内医保参保和基金筹集工作，健全城乡居民医疗保险费代征组织体系，全面实施全民参保计划，完善参保缴费政策，分解落实任务指标。建立医保、税务、财政等部门共同参与的信息共享和工作协调机制，做到应保尽保，应收尽收。科学编制基金预算，加强基金预算的严肃性，严格规范基金收支内容、标准和范围，强化预算执行约束力。市财政局会同市医保局、市税务局出台信阳市基本医疗保险市级统筹基金预算管理办法，报市政府同意后实施。

（二）妥善处理历史遗留问题

市审计局组织对全市2020年12月底前基金结余以及债权、债务等情况进行审计。各县（区）2020年12月底前的基金缺口，原则上由县（区）政府妥善解决；对困难企业、破产企业欠缴的医疗保险费，由企业或企业主管部门负责清偿，其中，国有企业无力清偿的，由当地人民政府负责清偿。对上述问题，各县（区）根据具体情况，应在1-3年内逐步解决，解决方案报市财政局、市医保局备案。

各县（区）截止2021年4月30日形成的基本医疗保险基金结余，2021年5月20日前全部归集到市级基本医疗保险基金财政专户，5月25日前市级财政专户按2021年预算支出标准向县（区）下拨1个月备付金。各县（区）在金融机构通过转存定期或购买国债等方式储存结余的基金，2020年9月30日前办理的，到期兑付本息后上解；2020年10月1日后办理的，2021年5月20日前兑付本息并上解。

（三）明确基金缺口分担责任

基金缺口分为管理性缺口和政策性缺口。

管理性缺口是指市本级、县（区）由于基金应收未收（含城乡居民医保财政补助不到位）、基金监管不到位（参保人员住院率、转诊率、医疗行为、医疗费用控制等未能达到管理目标）等因素造成的基金预算缺口。基本医疗保险基金实际收入小于预算收入部分，由本级政府补足，次年6月底前归集至市级财政专户，县（区）逾期未上解的由市财政从转移性支付中代扣；实际支出超出预算支出部分，由本级政府负担。

政策性缺口是指由于政策调整、职工医保结构失衡、不可抗力因素等导致预算年度内基本医疗保险基金收入小于基金支出的缺口。政策性缺口通过全市结余基金解决；全市结余基金不足部分，由本级政府负担，同时根据实际情况调整全市医保政策。

（四）强化基金监督管理

市、县（区）医疗保障部门要会同财政、税务、审计、卫生健康等部门定期对基金征缴、支付及管理等环节开展监督检查，及时发现查处存在问题，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全完整。加强对基金运行情况的动态监测，建立基金运行风险预警机制，制定切实可行的基金运行风险处置预案。

四、组织领导

（一）加强组织实施。实施基本医疗保险和生育保险市级统筹，是加强医疗保障体系建设的重要内容，对促进医疗保障事业健康可持续发展具有重要意义。市委、市政府已将其列为深化改革重要内容，成立了全面推进医疗保险市级统筹工作领导小组，各县（区）人民政府、各有关部门要提高政治站位，强化大局意识，精心组织，确保领导到位、责任到位、工作到位。

（二）明确部门职责。市医疗保障局负责强化市级统筹工作的组织实施，牵头做好相关政策制定、基金管理、考核奖惩等工作。市财政局负责市级财政专户管理、确保医保基金按时足额下拨，牵头编制基金预决算草案，落实基金缺口责任分担机制等。市税务局负责依法履行征管职责，做好基本医疗保险费的征管工作，及时反馈征收情况。市卫生健康委负责牵头做好分级诊疗、县域紧密型医共体建设及转诊转院工作，配合做好支付方式改革。市人力资源社会保障局负责做好全民参保计划和社会保障卡管理工作。市委编办负责根据医保管理工作需要，做好全市医保部门机构编制工作。市审计局负责做好对基金收支管理和预决算执行情况的审计监督。

（三）抓好宣传引导。要加强正面宣传和舆论引导，充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及网络、微信等新媒体作用，对市级统筹的重要意义和具体政策进行深入解读。及时回应社会关切，引导参保人员正确认识市级统筹，并积极化解可能出现的矛盾和问题，为市级统筹工作顺利推进营造良好的舆论氛围和环境。

附件：信阳市基本医疗保险工作责任和激励约束机制实施办法

附 件

信阳市基本医疗保险工作责任和激励约束机制实施办法

第一章 总 则

第一条 为进一步规范明确基金市级统收统支后市县两级政府医疗保险工作责任，强化激励约束，合理均衡基金负担，维护参保人员各项医保权益，结合我市实际，制定本办法。

第二条 按照权利与义务相对应、事权与财权相匹配、激励与约束相结合的原则，明确县（区）政府工作责任，并实施绩效考核和激励约束。

第三条 基金实行市级统收统支后，全市为一个基金统筹区域，基金收支责任分级负责、基金缺口合理分担。

第四条 各县（区）政府承担本行政区域医疗保险工作主体责任，负责做好政策执行、参保扩面、基金征缴、预算执行、财政投入、待遇核发、经办服务、基金监督等工作，做到应保尽保、应收尽收、确保基金安全。

第五条 本办法适用于市政府对各县（区）政府履行工作责任的激励约束。

第二章 工作责任

第六条 基金征缴目标责任

（一）加大扩面参保工作力度。推动实现城镇从业人员和城乡居民参保全覆盖，使参保率稳定在96%以上，努力实现应保尽保。

（二）加强基金征缴工作。规范参保单位缴费行为，依法按时足额征收职工基本医疗保险费，切实提高实际缴费人数占应参保缴费人数的比例；加强城乡居民基本医疗保险征收管理，严格落实委托代征手续费，确保征缴计划圆满完成。

（三）严格缴费基数核定。加强对缴费基数申报事项的审核，强化数据核查比对，夯实缴费基数，提高实际缴费工资占当地单位就业人员平均工资的比例。

第七条 基金支出目标责任

（一）按时足额保障个人账户资金划入和一次性支取、医保退费及医疗费用报销、生育医疗费用支付、生育津贴支付等待遇。

（二）按时足额保障定点医疗机构和定点零售药店的费用结算。

（三）基金支出从严控制，不得擅自提高待遇标准、增加待遇项目、违规支出基金。

第八条 预算执行和基金缺口分担责任目标

（一）规范基金预算编制工作，提升基金预算草案编制的科学性、准确性。

（二）强化预算执行管理和监督，防止预算收支偏离度过大。

（三）认真落实基金缺口责任分担机制，按时上解应承担的缺口资金。

第九条 综合管理责任目标

（一）严格执行国家、省及我市医疗保险有关法律法规和政策规定。认真落实市级统筹工作，统筹推进支付方式改革、药品和医用耗材集中招标采购、医疗服务价格调整、打击欺诈骗保等重点工作。

（二）不断加强医疗保险经办机构能力建设，加大人才、信息、经费保障力度。不断提高医疗保险经办服务的标准化、规范化、信息化、精细化水平。

（三）加强基金监管，完善内控制度，构建行政、经办、信息、监督“四位一体”的基金监督风险防控体系，确保基金安全，严防发生系统性风险。

第三章 绩效考核

第十条 对县（区）政府工作责任绩效考核主要包括基金征缴、基金支出、预算执行和基金缺口分担、综合管理及附加事项等。

第十一条 绩效考核采用百分制、量化评分的方式进行，得分为考核期内各项考核指标分值之和。

第十二条 基金征缴目标考核设置“参保率占比”“城镇职工在职缴费率占比”“城镇职工实际缴费工资率占比”三项指标。

（一）参保率占比包括城镇职工参保率占比和城乡居民参保率占比：

城镇职工参保率占比＝县（区）参保职工人数占当地城镇就业人数的比例。

城乡居民参保率占比＝县（区）参保居民人数占当年下达征缴计划参保人数的比例。

（二）城镇职工在职缴费率占比＝县（区）实际缴费人数占当地参保在职职工人数的比例。

（三）城镇职工实际缴费工资率占比＝县（区）实际缴费平均工资占当地单位就业人员平均工资的比例。

第十三条 基金支出目标考核设置“费用增长率”“县（区）域内次均住院费用”“及时结算”“违规支出”四项指标。

（一）费用增长率＝县（区）域内定点医疗机构医疗费用支出同比去年增长的幅度。

（二）县（区）域内次均住院费用：县（区）当年参保人员在当地定点医疗机构住院的平均费用。

（三）及时结算：确保当地参保人员各项医疗保险待遇及时结算；确保定点医药机构合理费用及时结算。

（四）违规支出：违反国家、省及我市医疗保险有关法律法规和政策规定等造成基金违规支出的；擅自出台地方性政策造成基金流失的；执行职工医保退休管理把关不严等造成基金损失的；其他造成基金违规支出的行为。

第十四条 预算执行和基金缺口分担目标考核设置“预算收入完成率”“预算支出执行率”“基金缺口上解率”三项指标。

（一）预算收入完成率＝县（区）实际收入÷当地预算收入×100%。

（二）预算支出执行率＝县（区）实际支出÷当地预算支出×100%。

（三）基金缺口上解率＝县（区）实际上解÷当地应承担基金缺口×100%。

第十五条 综合管理目标考核设置“政策执行”“基金监管”“经办服务”三项指标。主要考核县（区）政府在执行国家、省及我市医疗保险相关法律法规和政策规定、基金监管、经办服务以及与规范完善市级统筹制度相关工作落实情况等。

其中，“政策执行”重点考核以下几项指标：

住院率＝县（区）当年住院人次÷当年参保总人数×100%。

（二）中选药品占比＝中选药品采购量÷（中选药品+同通用名非中选药品+替代药品）采购量×100%。

（三）中选耗材占比＝中选耗材采购量÷（中选耗材+同品种非中选耗材）采购量×100%。

第十六条 附加事项

（一）凡发生被省主管部门、市级及以上纪检监察等部门直接查办且属实的与医疗保险有关案件的，视情况给予惩戒。对因履行医疗保险工作职责不力等原因，被市委、市政府等通报，以及发生其他涉及医疗保险方面违纪违法案件的，视情况扣减当年绩效考核得分。

（二）对当地发生的医疗保险基金违纪违法问题，压案不查、瞒案不报、包庇袒护、放纵违纪违法行为，造成基金损失的，视情况扣减当年绩效考核得分，并对相关责任人依法依纪严肃问责。

（三）各县（区）医疗保障部门及其经办机构、财政部门、税务部门获得市级以上与医疗保险工作有关的奖励、荣誉称号的，视情况给予适当加分。

第四章 考核实施及结果运用

第十七条 市政府组织对县（区）政府工作责任落实情况实施绩效考核，市医疗保障局会同市财政局、市税务局负责具体组织实施。绩效考核原则上按预算年度进行，每年第一季度开展。

第十八条 绩效考核以医疗保险业务工作类为主、综合管理类为辅。各单项任务所占分值比例根据年度工作重点适时调整完善。

第十九条 考核结果运用

（一）绩效排名

考核结果全市排名，对考核排名靠前的县（区）政府，给予通报表扬；对排名靠后的，市政府约谈当地政府领导。对考核中发现的突出问题，加强督促整改，并对当地政府及相关责任人进行问责。

（二）增收减支激励

基本医疗保险基金实际收入超出预算部分和实际支出少于预算部分，按1:0.5的比例折算，计入下一年度基金收入总额或用于弥补管理性基金缺口。

（三）支出约束

1. 对违规办理医保退休手续的退休人员，违规期间发生的医疗费用，不纳入市级统筹基金支付范围。

2. 对违规办理门诊重症慢性病、门诊重特大疾病和门诊特定药品等门诊医疗待遇的人员，违规期间发生的医疗费用，不纳入市级统筹基金支付范围。

3. 对其他违法违规支出行为造成基金损失的，损失由当地政府全额追回；无法追回的，由当地政府负责承担，并酌情扣减市级统筹拨付资金；涉嫌犯罪的，依法依规追究相关人员责任。

第五章 附 则

第二十条 市本级作为单独的统收统支单位，其基金收支、待遇发放、预算管理、基金监督、责任分担和激励约束等由市级直接管理。

解读：关于《信阳市全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》的政策解读