关于印发《阿坝州关于进一步完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》的通知

各县（市）、卧龙医疗保障局、财政局、卫生健康局、市场监督管理局：

为进一步减轻城乡居民高血压糖尿病（以下简称“两病”） 患者医疗费用负担，根据国家医疗保障局等四部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发〔2019〕54号)、四川省医疗保障局等四部门《关于进一步完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》(川医保规〔2022〕5号)精神，结合实际，就进一步完善“两病”患者门诊用药保障机制制定了《阿坝州关于进一步完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》,现印发你们，请遵照执行。

阿坝州医疗保障局         阿坝州财政局

阿坝州卫生健康委员会     阿坝州市场监督管理局

                                2022 年5月24日

阿坝州关于进一步完善城乡居民

高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则

第一章  总  则

第一条  根据《四川省医疗保障局等四部门关于进一步完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》(川医保规﹝2022﹞5号)精神，为进一步减轻我州城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”） 患者医疗费用负担，结合实际，制定本实施细则。

第二条  按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，坚持“尽力而为、量力而行”原则，切实减轻“两病”患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感和安全感。

第二章  保障对象

第三条  参加我州城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）并正常缴费，经认定需采取药物治疗的“两病”患者。

第四条  已纳入我州居民医保门诊特殊疾病保障范围的“两病”患者，继续执行现有门诊特殊疾病保障政策，不重复享受待遇。

第三章  认定管理

第五条  “两病”患者认定机构为定点医疗机构中具有相应执业临床范围的执业医师。

第六条 “两病”患者的认定标准以医学诊断标准为依据。

第七条  对未纳入门诊特殊疾病保障范围但已经纳入国家基本公共卫生服务项目信息管理系统规范化管理的“两病”门诊用药参保患者整体纳入“两病”门诊用药保障范围，不再专门进行“两病”门诊用药保障资格申请和审核。

第八条  “两病”患者申报实行即时认定，我州居民医保参保人员经州内定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”患者后，在医疗机构填写《阿坝州城乡居民“两病”认定备案表》（详见附件1，一式三份），由该医疗机构及时在医保信息系统中录入信息完成备案，实现诊断、认定、门诊用药结算“一站式”完成。

州外确诊“两病”参保人员，将《阿坝州城乡居民“两病”认定备案表》提交至参保地医疗保障经办机构登记备案，由参保地医疗保障经办机构及时录入医保信息系统后即可享受“两病”门诊用药保障。

第四章  待遇保障

第九条  “两病”患者门诊用药适用药品范围为最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物，原则上优先选用目录甲类药品、优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集中招标采购中选药品。

第十条  纳入“两病”管理的患者，按以下标准享受医保待遇。

（一）报销范围。在定点医疗机构门诊治疗发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用。

（二）起付线及报销比例。报销范围内的费用不设起付线，报销比例为50%，剩余部分不纳入城乡居民大病保险支付。

（三）支付限额。高血压支付限额为200元/人/年，糖尿病支付限额为300元/人/年，同时患有高血压、糖尿病的支付限额合并计算，即500元/人/年。

第十一条  “两病”患者从认定当月起享受待遇，超当年实际用药量的费用不予报销。“两病”门诊用药报销金额纳入居民医保最高支付限额管理，当年未用完的余额，不能结转下年度使用。

第五章  费用结算

第十二条  已纳入“两病”管理的患者，其门诊统筹待遇不变。

第十三条  “两病”患者的门诊用药具体支付标准按照国家、省医疗保障局相关文件规定执行。

第十四条  “两病”患者的门诊用药费用结算，参照我州居民医保费用结算执行。报销时限与居民医保报销时限一致。

                   第六章   服务保障

第十五条  各级医保经办机构负责按照“申办便捷、结算及时”的原则，进一步完善并优化经办流程，做好医保信息系统与卫健部门规范化管理信息共享，确保参保人员及时按规定享受待遇。

第十六条  “两病”诊治医师应合理检查、合理用药、合理治疗，对临床诊断明确、病情和治疗方案基本稳定的“两病”患者，门诊用药可执行三个月长处方管理，保障患者用药需求，但应避免重复开药，防止滥用。

第十七条   各医疗机构应确保药品供应，保障“两病”门诊药品开得出、用得上。优先使用集中带量采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。

第七章  监督管理

第十八条  医疗保障经办机构应建立健全和落实内部控制制度，严格执行国家和省有关基金管理规定，定期或不定期分析基金运行情况，切实加强基金管理。

第十九条  定点医疗机构应严格按照医学诊断标准进行认定。“两病”治疗机构应合理检查、合理治疗、合理用药，并规范书写门诊病历和处方等医疗文书，处方要明确药品名称、规格、数量和用法用量等内容。

第二十条  医疗保障经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，定点医疗机构及其工作人员以合谋、欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金的，参保人员采取欺诈等手段骗取医疗保险基金的，按《中华人民共和国社会保险法》及相关规定处理，涉嫌犯罪的，移交司法机关。

第二十一条  医疗保障部门和财政部门应健全监督举报制度，完善基金内控制度和预警机制。医疗保障部门应完善智能审核和监控规则，将“两病”门诊用药保障列入日常检查和打击欺诈骗保专项治理工作内容。

第八章  组织实施

第二十二条  医疗保障部门负责会同相关部门做好“两病”门诊用药保障，并做好“两病”人员及药品使用情况统计上报工作。

财政部门积极参与“两病”门诊用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费；明确“两病”患者用药保障费用的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。

卫生健康部门负责做好“两病”患者的健康教育和健康管理，落实基层医疗机构和医师责任，坚持预防为主、防治结合；负责畅通集中采购“两病”药品入院渠道，加强医疗服务行为监管；进一步健全完善“两病”门诊用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。

市场监督管理部门负责做好“两病”用药流通、使用等环节的监督管理。

第二十三条 医疗保障经办机构负责完善医保定点服务协议和建立健全医保医师协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。

第二十四条  本实施细则由州医疗保障部门负责解释。

第二十五条  本实施细则从2022年6月1日起施行，有效期5年。

附件：阿坝州城乡居民“两病”认定备案表

说明：此表一式三份（附有关检查报告单），由医保局、医院和个人各存一份。

《阿坝州关于进一步完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》解读