永昌县、金川区医疗保障局：
为进一步推进医保基金监管体制改革，完善创新基金监管方式，不断规范参保就医和定点医药机构医保服务行为，保障医疗保障基金安全平稳运行，根据国家医疗保障局《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》、《甘肃省医疗保障基金社会监督员管理办法》、《金昌市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》等精神，结合我市实际，特制定《金昌市医疗保障基金社会监督员管理办法》，现印发你们，请认真遵照执行。
金昌市医疗保障局
2020年5月20日
金昌市医疗保障基金社会监督员管理办法
为进一步推进医保基金监管体制改革，完善创新基金监管方式，积极探索医疗保障基金监督社会参与机制，根据国家医疗保障局《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》、《甘肃省医疗保障基金社会监督员管理办法》、《金昌市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》等文件精神，结合我市实际，制定本办法。
一、医疗保障基金社会监督员的条件
医疗保障基金社会监督员从市、县、区人大代表、政协委员、定点医药机构、参保人员、乡镇（社区）、新闻媒体人员中产生，由金昌市医疗保障局聘任。医疗保障基金社会监督员应具备下列条件：
（一）政治立场坚定、坚决维护党中央权威和集中统一领导；
（二）关心和支持医疗保障事业发展，熟悉医保政策法规；
（三）维护社会公平正义、为人公道正派，热心公益，能客观公正地进行社监督；
（四）遵纪守法、信用良好、无违法犯罪、党纪政纪处罚记录。
二、医疗保障基金社会监督员的职责
（一）监督市、县、区医保部门的服务能力、服务质量、服务效率、服务态度、工作作风和医保政策执行情况；
（二）监督市、县、区医保经办机构是否存在内外勾结欺诈骗取医保基金行为；
（三）监督各定点医疗机构、定点零售药店是否存在冒名顶替住院、伪造医疗文书、串换诊疗项目、串换药品、虚记多记医疗费用、违规刷社保卡等欺诈骗保行为；
（四）向定点医药机构、参保人员、社会群众积极宣传国家、省、市相关医保法律、政策和规定；
（五）向医保部门反馈医保政策执行、医保协议履行情况；对提高医疗服务质量、维护参保人员权益等方面提出合理化意见建议。
三、社会监督员的权利
（一）社会监督员对医疗保障行风建设有监督权，可随时对医保部门行风情况进行明察暗访；
（二）社会监督员可根据工作需要参加医疗保障部门召开的相关会议和组织的有关活动，可以索取相关文书资料；
（三）社会监督员对监督工作中了解和发现的行风问题，有权要求医疗保障部门作出说明，有权提出解决问题的意见和建议。
四、对社会监督员的管理
（一）医疗保障基金社会监督员由金昌市医疗保障局通过单位推荐、社会征集等方式确定并聘任。医保部门对所聘请的社会监督员进行医保政策及相关知识培训，保障其正常开展社会监督工作；
（二）金昌市医疗保障局基金管理科具体负责社会监督员的管理工作，建立与社会监督员的日常联系。指定专人负责收集、记录社会监督员所提意见和建议，认真对待社会监督员反映的问题，对重要问题要严肃查处并及时反馈处理结果。建立社会监督员会议制度，定期召开社会监督员交流座谈会议；
（三）社会监督员应自觉加强自身素质修养，认真学习党的各项方针政策、遵守国家和社会法律法规、严格执行国家和省、市有关政策规定，客观公正准确地反映问题，不得接受监督对象吃请、收受礼品，不得捏造诽谤、挟私报复，不得随意发布有关信息；
（四）医疗保障社会监督员实行聘任制，聘期两年。聘期内因本人不适宜担任社会监督员的，予以解聘。聘任期满后不再续聘的，视为自动解聘。
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